核苷(酸)药物乙肝抗病毒治疗的重要性及一线药品选择

中国是乙肝大国,1998年拉米夫定上市,为广大乙肝患者带来了福音,开启了乙肝抗病毒治疗的新时代,随后阿德福韦酯,恩替卡韦,替比夫定,替诺福韦酯的上市及应用,以及乙肝疫苗的广泛接种,使得我国乙肝病毒表面抗原(HBsAg) 的流行率由2006的7.18%,下降到2016年的5.49%,估计近10年来减少了约2000万例乙肝病毒感染者。整个中国从乙肝的高流行区进入了中流行区。但是作为人口基数较大的国家,我国仍有1.2亿乙肝病毒感染者。


一、抗病毒治疗的重要性


很多患者对乙肝大三阳,小三阳的问题比较关心,也知道乙肝是病毒感染,但是对抗病毒治疗却知之甚少。尤其是抗病毒治疗的重要性认识不足。下面我们先了解一下高载量乙肝病毒的危害有哪些:

病毒量高与肝硬化相关

案例:王先生,45岁,干部,发现乙肝20年,未正规检查及用药,在一次饱食后突然出现上消化道出血,检查发现HBV-DNA明显偏高,胃镜提示食道胃底静脉曲张,肝脏彩超提示肝硬化,腹水。

解析:体内乙肝病毒量高,长时间的,反复的引起肝脏损伤,可导致肝硬化的发生,肝硬化的病人常表现为食欲减退,腹水,上消化道出血,脾功能亢进等,患者生活质量下降,严重者可直接发生死亡。如能早期抗乙肝病毒,降低乙肝病毒对肝脏的损伤,可延缓肝硬化的发生发展。

病毒量高与肝癌相关

案例:刘先生,50岁,发现乙肝30年,乙肝病毒复制活跃,其女儿是医生,曾多次催促父亲就诊专科进行抗病毒治疗,但刘先生自觉无不适,屡次推脱用药时间,在一次单位体检时发现肝癌。

解析:临床上约85%的肝癌患者伴有乙肝,特别是超过40岁的男性乙肝患者,主要是因为乙肝病毒的持续感染,炎症促使的纤维化导致肝硬化甚至是肝癌的发生。而很多肝癌患者早期没有明显不适,自以为身体状况良好,但检查时发现已有肝癌。早期抗乙肝病毒治疗,可预防肝癌的发生。而且抗病毒治疗期间,定期的检查,可早期发现肝癌,进行早期干预。

乙肝病毒量高与下一代感染有关

案例:小李是乙肝患者,在孕育宝宝时检查乙肝病毒载量较高,医生建议抗乙肝病毒治疗,但小李拒绝用药。其3岁的儿子在入托前常规检查,提示乙肝病毒感染,小李欲哭无泪,后悔没有听从医生的建议,孕期抗乙肝病毒治疗。

解析:我国HBV感染者多为围生期和婴幼儿时期感染。垂直传播仍是中国乙肝的重要传播途径,随着乙肝疫苗的接种,大大降低了乙肝感染率,但真实世界中,高载量乙肝病毒的母亲出生的宝宝患乙肝的几率仍较高。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中,分别有25%-30%将发展成慢性感染。经垂直传播感染的乙肝,慢性化率高,发生肝硬化,肝癌的几率比普通人高很多,无论从精神上还是经济上都饱受痛苦。目前,对孕期妇女规范化抗乙肝病毒治疗,一定程度上弥补了乙肝疫苗的缺陷,极大的降低了母婴感染乙肝的发病。随着二胎政策的实施,孕期妇女乙肝的筛查及抗病毒治疗更加重要。


二、抗病毒治疗的最好选择


核苷(酸)药物因其口服方便,抗病毒效果好,副作用小,对肝硬化,肝癌患者同样适用的优点早已成为抗乙肝病毒治疗的良好武器。但药物品种很多,如何选择药物,需慎重。在抗乙肝病毒治疗时,要选择一线用药,最好的药物,而不是合适的药物。很多患者在抗病毒治疗之初,因为经济原因,选择拉米夫定,阿德福韦酯和替比夫定,早期治疗效果明显,乙肝病毒得到有效的控制,但随后几年,逐渐出现乙肝病毒再次复制,也就是出现耐药的情况,如能早期发现,及时换用一线,强效,低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯,可有良好获益,但有些患者在出现肝炎急性发作,肝硬化加重,甚至肝衰竭的时候才发现乙肝病毒再次复制的情况,由此导致住院费用的增加,病情的进展,甚至死亡。因此,定期检查,优选药物是减轻经济负担和降低病死率的重要措施。


选药建议

1.初次选用抗乙肝病毒药物,首选一线核苷(酸)药物中的恩替卡韦或者替诺福韦酯。

2.对于使用拉米夫定,阿德福韦酯或替比夫定的患者,建议换用恩替卡韦或者替诺福韦酯,目的是预防和降低耐药性。

3.孕期高病毒载量的女性,为进一步降低母婴传播几率,首选一线核苷(酸)药物中的者替诺福韦酯。

4.对已发生肝硬化或肝癌的乙肝患者,一旦检测到乙肝病毒复制,及时进行恩替卡韦或者替诺福韦酯的治疗。

5.对于以上患者,如存在肾功能损害风险,建议选择恩替卡韦抗病毒治疗。(来源:肝博士 文 · 谢松松,左维泽  石河子大学医学院第一附属医院 感染性疾病科)

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