编者按：第74届美国肝病研究学会年会（AASLD 2023）于当地时间2023年11月10日 - 14日在美国波士顿召开。

随着指南对核苷停药标准的提高，目前尚未达成完全共识，多项研究表明核苷停药后患者的临床复发率及再治疗率高，HBsAg清除率低（相关链接一、二、三）。近期，在AASLD2023大会摘要上发表的一项模型预测研究，表明核苷停药后的HBsAg清除率虽然高于继续治疗，但患者的肝硬化和肝癌的累积发生率更高，且生存率较低，需谨慎停药。肝霖君与大家分享相关内容。

研究方法

对于在美国接受核苷治疗且 HBV DNA 检测不到的HBeAg阴性人群建立了马尔可夫模型（模型开始时年龄为 51 岁）。模拟了4种策略：(1) 继续治疗和3种停药策略（停止治疗后5年内再重启治疗），分为（2）病毒学复发后重启治疗（Restart_VR）；（3）临床复发后重启治疗（Restart_CR）；（4）肝炎发作后重启治疗（Restart_HF）。将病毒学复发模拟为符合观察数据的指数衰减函数（5年发病率为65%），并对随后的临床复发和肝炎发作风险进行了模拟。在HBsAg仍呈阳性的人群中，估计接受/停止核苷治疗时肝硬化（0.3%/0.6%）和 HCC（0.1%/0.25%）的年发病率。停药后5年内，HBsAg清除率为6 - 8%。HBsAg清除的患者年龄调整死亡率较低，并被认为没有发生肝硬化或肝癌。预测从模型开始后的累积HBsAg清除、肝硬化、HCC发生率及生命年。对停止核苷治疗后HBsAg仍为阳性的人群中肝硬化/HCC发生率（基本情况的0.4 - 1.5倍）和HBsAg清除率（5年内6 - 70%）进行了单向敏感性分析。

研究结果

在核苷继续治疗导致的累积HBsAg清除率为13.0%，患者从51岁起后平均寿命为28.41年。相比于核苷继续治疗，核苷停药策略使患者终生的HBsAg清除率增加一倍以上。然而，停药后的肝硬化和肝癌的累积发生率会更高。与继续核苷治疗相比，每种核苷停药策略在所有时间点的生存率均较低。在敏感性分析中，除非治疗结束后HBsAg阳性患者的肝硬化/ HCC 发病率低于基本情况的0.6倍（即接近治疗中的发生率），否则继续核苷治疗优于病毒学复发后重启治疗。在敏感性分析中，考虑到其他基本情况，估计仅当停止治疗后的HBsAg清除率超过46%的阈值时，才会优先选择病毒学复发后重启治疗。

研究结论

尽管核苷治疗的HBsAg清除率较低，但持续核苷治疗将提高HBV感染者的生存率。这些结果支持当前的AASLD指南，该指南通常不鼓励慢乙肝患者停止核苷治疗。旨在治愈HBV的新疗法需要在停止治疗后实现比当前更高的HBsAg清除率，才能比继续治疗生存获益更多。
 

肝霖君有话说

对于核苷停药要慎重，最好是获得HBsAg清除后再停药，以降低复发风险（相关链接一、二）。由于核苷治疗的HBsAg清除率较低，需要获得更高的HBsAg清除率，才能获益更多。多项研究表明基于聚乙二醇干扰素α治疗可获得更高的HBsAg清除率且持久性佳，极大改善患者的长期预后（相关链接一、二、三、四）。追求更高更持久的HBsAg清除率才是减少复发和远期不良结局发生的最佳选择。

参考文献：  

Mohareb AM, Ezaz G, Kim AY, et al. Clinical impact of continuation versus cessation of antiviral therapy in hepatitis B “E” antigen-negative chronic hepatitis B: a modeling study with implications for hepatitis B cure. AASLD2023, Abstract (1345-C).

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