编者按：2023年10月27日 - 28日，由中华预防医学会、中国肝炎防治基金会主办的“中华预防医学会感染性疾病防控分会2023学术年会暨第六届中国感染论坛”在广东省广州市隆重召开。

10月28日下午，来自南京医科大学第一附属医院的李军教授进行了有关《从肝癌二级预防谈HBV感染“全治策略”》的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

过去乙肝治疗的目标是抑制炎症、减少纤维化，现在的目标是减少肝癌的发生，治疗策略已发生改变。HBV是一种致癌病毒，不仅可以引起肝炎、肝硬化，还可以参与肝癌的发生。因此在治疗过程中仅仅依靠有无炎症损伤来判定患者是否需要治疗与通过癌症发生风险来判定的治疗目标是不同的。

肝癌预防的分级定义：

一级预防

目标人群：普通人群

预防措施：HBV疫苗的预防接种、切断传播途径、防治致癌因素暴露、改变不良生活方式等

二级预防

目标人群：慢性HBV/HCV感染者及其他慢性肝病人群

预防措施：抗HBV/HCV及其他肝病的病因治疗、抗纤维化治疗、控制相关危险因素、筛查和监测肝癌发生

三级预防

目标人群：已发生肝癌并行根治性治疗人群

预防措施：抗HBV/HCV等病因治疗，采取可减少肝癌复发、降低病死率及提高生存率的综合措施，监测肝癌复发及转移

肝癌的二级预防旨在早发现、早诊断、早治疗，去除病因，控制肝癌发生的危险因素，提高根治率及长期生存率。

PART.1

抑制HBV是防止肝癌的重要措施

REVEAL-HBV研究：HBV DNA水平与肝癌发生相关，HBV DNA水平越高，肝癌发生风险越高。因此高病毒载量的患者并不安全，肝癌发生风险一直存在，不可只关注ALT、炎症水平。

韩国多中心、回顾性队列研究：根据国际各项指南，炎症活动明显的患者肝癌累积发生率确实更高，但不符合指南治疗指征的患者并非不发生肝癌。新发肝癌病例中，不符合三大国际指南治疗指征的患者占比33.5% - 64.0%。提示应放宽治疗指征、扩大接受治疗人群以让更多患者改善长期结局，尤其是降低肝癌的风险。

已有多项研究表明，不符合指南治疗适应证的患者仍有疾病进展风险，需要进行抗病毒治疗。

在肝癌的发生中，包括病毒因素、宿主因素和环境因素。

密切关注炎症——肝硬化——肝癌的通路，确实可以使患者获益。但除此之外，HBV DNA可以发生基因整合，癌症相关基因可能产生突变，HBx和其他蛋白产物通过对基因组稳定性的干预导致基因不稳定，外加环境因素促进，最终导致HBV感染者未经过炎症及肝硬化阶段便发生肝癌。

PART.2

“全治策略”助力肝癌的

监测、早诊、早治

只要有乙肝病毒感染，就是一个强致癌因素，就应积极干预。“全治策略”不止为了肝炎的炎症控制，更是为了助力肝癌的监测、早诊、早治。

Treat All有助于更规范监测肝癌的潜在风险，包括疾病进展状态（进展期纤维化/肝硬化）、合并肝癌危险因素（酒精滥用、糖尿病/代谢综合征/脂肪肝、HBV基因型、HCV或HDV重叠感染、肝癌家族史、长期食用被黄曲霉素污染的食物）或未规范进行抗病毒治疗。

预防HBV相关肝癌：“全治策略”的获益

新

HBV DNA水平是肝硬化和肝细胞癌的强预测因素

未经治疗的免疫耐受患者患肝细胞癌的风险高于接受治疗的匹配队列

既往指南治疗基于

ALT、HBV DNA水平、纤维化程度评估

对“免疫耐受期”和“非活动期”疾病进展认识不足

新观念

国内外指南均建议对肝硬化和可检出HBV DNA的患者进行治疗

对HBV DNA阳性的所有患者进行治疗的获益

✔ 避免转变成活动性疾病

✔ 减少有转录活性的整合

✔ 使cccDNA库降低，异常细胞克隆减缓，以预防肝细胞癌

✔ 对年轻人进行治疗也可减少性传播和母婴垂直传播

✔ 低危人群的获益可能较小，在未来都可通过有限疗程的治愈性治疗方案来减轻

✔ 具有更高的成本效益比

简化治疗策略才可达到消除乙型肝炎目标——Treat All。

PART.3

Treat All面临的挑战：

低病毒血症（LLV）

所有上市药物的临床研究数据表明，单个药物只能使HBV DNA降低4.5 - 6 log10 IU/mL。因此病毒载量超108 IU/mL的患者需考虑联合治疗，而低于108 IU/mL的患者单药或者联合治疗没有显著差异。

低病毒血症的相关影响因素包括治疗依从性差、药物强度、耐药变异等。

应对策略包括初始联合、Add-on或Switch to。

持续的低病毒载量显著增加慢乙肝患者的肝癌发生风险。

回顾性队列研究：纳入875例接受ETV单药治疗的慢乙肝患者，其中443例肝硬化患者。中位随访4.5年，9.7%的患者发生肝癌。LLV患者与获得持续病毒学应答患者发生肝癌的风险比为1.98。

未来的HBV治疗方向不仅针对病毒本身，更重要的还有免疫调节。

2023 EASL发布：慢乙肝患者接受siRNA VIR-2218联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗48周，25.8%的患者在治疗结束时获得HBsAg清除，16.1%的患者在治疗结束24周后仍维持HBsAg清除。

PART.4

小 结

HBV感染后的肝癌风险贯穿感染全过程

“全治策略”既是降低HBV相关肝癌的大势所趋

“全治策略”也有助于规范监测肝癌的高风险人群

提高依从性和优化高病毒载量患者的治疗方案

多靶点直接抗病毒 + 免疫治疗是未来的“治愈策略”

本文图片引自李军教授幻灯

（大会现场拍摄）

END
 

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