编者按：第74届美国肝病研究学会年会（AASLD 2023）将于当地时间2023年11月10日 - 14日在美国波士顿召开。

2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议妊娠中晚期HBV DNA > 2 × 105 IU/mL的慢乙肝孕妇，在妊娠第24 - 28周开始应用富马酸替诺福韦酯（TDF）抗病毒治疗（相关链接）。在AASLD 2023大会摘要中公布的一项香港研究表明：妊娠24 - 28周接受TDF治疗的慢乙肝孕妇，有98.3%在产后出现病毒学复发。多因素分析显示孕妇的年龄、基线ALT水平和婴儿的抗-HBs > 1000 IU/L与慢乙肝孕妇产后再治疗独立相关。

研究方法

在这项前瞻性研究中，连续纳入非肝硬化、高病毒血症（定义为HBV DNA ≥ 200,000 IU/mL）、在妊娠24 - 28周接受TDF治疗的初治慢乙肝孕妇。根据我国CHB指南，TDF在产后立即停用，或产后≥ 4周停用。每6 - 8周监测血清HBV DNA和ALT水平，以确定病毒学复发(VR，定义为HBV DNA ≥ 2 log)。当VR + ALT高于正常值上限时，建议再治疗。婴儿在出生后12小时、1个月和6个月内接种HBV疫苗，并接种HBV免疫球蛋白。婴儿6个月时检测HBsAg、抗-HBc和抗-HBs（检测下限为10 IU/L）。

研究结果

共招募了330例符合条件的受试者，中位年龄为30岁（IQR 28 - 32），81.8%为HBeAg阳性。基线时，中位ALT水平为17（13 - 24）U/L，中位HBV DNA水平为7.82（6.91 - 8.20）log IU/mL。分娩时，6.2%的孕妇仍是高病毒血症。66.4%的孕妇在产后立即停用TDF，33.6%在产后≥ 1个月停用TDF。在293例有完整随访资料的患者中，98.3%的慢乙肝孕妇在产后出现病毒学复发，11.8%在产后接受了再治疗。

TDF停药时间、HBeAg状态和分娩时的HBV DNA水平不会影响病毒学复发（图A）和再治疗（图B）的比例。在299例具有6个月时完整血清学数据的活产婴儿中，0%为HBsAg阳性，23.1%为抗-HBc阳性，98.7%为抗-HBs阳性（32.8% > 1000 IU/L）。多因素分析表明，孕妇的年龄（OR 0.884, 95% CI 0.792 - 0.988）、基线ALT水平（OR 1.071, 95% CI 1.026 - 1.119）和婴儿的抗-HBs > 1000 IU/L（OR 0.364, 95% CI 0.133 - 0.996）与慢乙肝孕妇产后再治疗独立相关。婴儿的抗-HBs > 1000 IU/L（OR 7.203, 95% CI 3.913 - 13.200）和出生体重（OR 0.422, 95% CI 0.195 - 0.912）与婴儿的抗-HBc阳性独立相关。

根据分娩时是否高病毒血症、HBeAg状态以及不同时间停用TDF的慢乙肝孕妇产后的病毒学复发（A）和再治疗（B）情况

研究结论

TDF治疗和新生儿免疫对于高病毒血症的慢乙肝孕妇预防HBV母婴传播非常有效。产后立即停用TDF与产后≥ 4周停用TDF相比，显示出相似的病毒学复发率和再治疗率。

肝霖君有话说

核苷（酸）类似物（NAs）抑制HBV DNA能力强，但需长期服药，停药后复发率较高（相关链接一、二）。在本研究中，高达98%的慢乙肝孕妇在产后TDF停药后出现病毒学复发。

有研究显示慢乙肝孕妇产后机体处于免疫激活状态，是追求临床治愈的良好时机（相关链接）。已有研究表明NAs经治的慢乙肝孕妇产后经聚乙二醇干扰素α-2b（PEG IFNα-2b）和TDF联合治疗可获得超过40%的HBsAg清除率（相关链接）。“阳光工程”的最新阶段性数据也证实了慢乙肝孕妇产后经PEG IFNα-2b单药或联合治疗可获得超40%的临床治愈率（相关链接）。

我国慢性HBV感染孕妇基数较大，应抓住时机积极采取合理有效的抗病毒治疗策略，尽快实现临床治愈，追求更佳的远期获益。

参考文献：  

Yu C, Mak LY, Tang M, et al. Immediate Postpartum Cessation Of Tenofovir In Highly Viremic Pregnant Mothers With Chronic Hepatitis B Infection: Maternal And Infant Outcomes [J]. AASLD2023, Abstracts (59).

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