孙慧丹 重庆医科大学附属第二医院

指导专家：周智 教授

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2023慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

已有多项研究表明HBeAg阴性慢乙肝患者HBV DNA转阴后停药的复发风险较高（相关链接一、二），因此不能仅仅只追求HBV DNA转阴。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，对HBeAg阴性慢乙肝患者，一般需要更长期治疗，HBV DNA检测不到，HBsAg消失和/或出现HBsAb，并且经过巩固治疗至少6个月后才可考虑停药（相关链接三）。本期将与大家分享一例HBeAg阴性初治慢乙肝患者获HBV DNA转阴、产生HBsAb，但HBsAg仍阳性时停药，HBV DNA复阳后再治疗获HBsAg血清学转换的病例。

病历简介 
 

患者姓名：杨XX

性别：男

年龄：34岁

主诉：发现乙肝标志物阳性14余年

个人史：无饮酒史，无精神病史

家族史：其父亲有乙肝病史

现病史：14余年前，患者体检发现肝功异常，并完善乙肝两对半检查，结果显示HBsAg阳性，HBV DNA低于检测下限，未予以治疗，病程中来我科门诊规律随访，后发现转氨酶升高（ALT 96 U/L、AST 45 U/L），遂来就诊。

治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA: 1.44 x 106 IU/mL;

血清学：

HBsAg：6328 IU/mL;

HBeAg（-）; HBcAb（-）;

生化学：

ALT: 96 U/L; AST: 45 U/L；

AFP: 3.07 ng/mL;

其他检查：甲功正常，抗核抗体阴性

开始治疗时间: 2011年10月

治疗方案

注：PEG IFNα-2a（聚乙二醇干扰素α-2a)：180 μg QWPEG IFNα-2b（聚乙二醇干扰素α-2b)：180 μg QW

治疗过程

前期治疗

2011年10月患者转氨酶升高（ALT 96 U/L、AST 45 U/L），遂给予PEG IFNα-2a 180 μg QW治疗48周。24周HBV DNA低于检测下限，HBsAg大幅下降；48周HBsAg和HBsAb呈双阳性（HBsAg 0.553 IU/mL、HBsAb 92.52 mIU/mL），停药随访。

2017年2月随访检查显示HBV DNA低于检测下限、HBsAg升至598.1 IU/mL、HBsAb转阴。2021年9月随访检查显示HBV DNA 2.85 × 102 IU/mL、HBsAg 20.23 IU/mL、HBsAb阴性。患者HBV DNA复阳，为追求临床治愈，维持停药后的持久应答，改善远期结局，再次采用PEG IFNα-2b 180 μg QW治疗。

后续治疗

·以PEG IFNα-2b治疗作为起始周数（0周）

HBV DNA : 2.85 × 102 IU/mL;

HBsAg: 20.23 IU/mL; HBsAb (-); 

HBeAg: 0.38 S/CO; HBeAb: 0.01 S/CO; 

ALT: 48 U/L;

·12周，HBV DNA检测不到，HBsAg下降至接近清除，ALT急性升高

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 0.09 IU/mL; HBsAb: 3.74 mIU/mL;

ALT: 106 U/L; 

·24周，HBsAg清除，HBsAb出现，获得HBsAg血清学转换

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 11.22 mIU/mL;

ALT: 52 U/L; 

·48周，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上

HBsAg (-); HBsAb: 228.29 mIU/mL;

ALT: 100 U/L;

巩固治疗至60周，停药随访

随访至84周，维持HBV DNA检测不到、HBsAg清除，HBsAb升高至900 mIU/mL以上，后续持续关注各项指标变化

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg (-); HBsAb: 905.86 mIU/mL；

ALT: 92 U/L;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是HBsAg高水平的HBeAg阴性初治慢乙肝患者。2011年10月采用PEG IFNα-2a 180 μg QW治疗48周，虽获得病毒学抑制，HBsAb出现，但治疗结束时HBsAg仍然阳性。随后约9年的随访过程中，发现HBV DNA复阳，HBsAg升至较高水平，HBsAb转阴。为了追求HBsAg清除，以获得更好的持久应答和远期获益，于2021年9月再次给予PEG IFNα-2b 180 μg QW单药治疗，12周获得病毒学抑制，24周即获得HBsAg血清学转换，48周HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，巩固治疗12周后停药，停药后24周随访检查显示维持病毒学抑制和HBsAg清除，HBsAb水平升至900 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用。

总结几点：

1、停药时HBsAg仍阳性的情况下出现HBsAb的保护作用不大，在后续过程中会被逐渐抵消，且这部分患者病毒学复发风险高，因此不应过早停药，可个体化延长疗程至HBsAg清除后再停药；

2、HBsAg清除后持久性佳，且巩固治疗12 - 24周和高水平HBsAb可增加其持久性；

3、对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢乙肝患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法；

4、有效的沟通、医患的相互信任、良好的依从性、不良反应的正确处理，最终可获临床治愈。

医生简介

孙慧丹重庆医科大学附属第二医院

住院医师、硕士研究生 

2019年毕业于重庆医科大学，主要擅长病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等感染疾病科常见病及多发病的诊治

专家简介

周智 教授重庆医科大学附属第二医院

主任医师、教授、博士研究生导师

重庆医科大学附属第二医院感染科副主任

国家自然科学基金评审专家

重庆市医学会感染病专委会副主任委员

中国医师协会整合医学医师分会整合感染病防控与管理专业委员会常务委员

亚太医学生物免疫学会第二届常务委员

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