编者按：2023年欧洲肝脏研究协会（EASL）年会-国际肝脏大会（ILC 2023）将于2023年6月21 - 25日在奥地利维也纳举行。

我国的一项系统回顾与荟萃分析收录在最新发布的EASL2023摘要中，该研究表明，在ALT正常的初治慢乙肝患者中，有相当比例的患者存在显著肝组织学进展，若降低ALT ULN水平，ALT正常人群中存在显著肝组织学进展的比例将会降低。

背景及目的
ALT是启动抗病毒治疗的重要指标之一，然而仅根据ALT水平可能并不能准确反映肝组织学进展。目前各国指南推荐的启动抗病毒治疗的ALT正常值上限（ULN）各不相同，使得最佳ALT ULN仍存在争议。目前对于未接受口服抗病毒药物或干扰素治疗的慢乙肝患者的ALT水平与肝组织学正常的患者比例之间的关系是研究的热点，本综述就这一问题进行系统回顾与荟萃分析，旨在评价不同ALT ULN与ALT正常患者中显著肝组织学进展比例的关系，为该人群的临床管理提供参考。

研究结果
本系统综述检索了Medline和EMBASE数据库自建立到2022年11月的相关文献。最终纳入20项研究，共3624例ALT ≤ ULN的慢乙肝患者。所有患者均无口服抗病毒药物或干扰素治疗史。大多数患者的HBV DNA > 2000 - 20000 IU/mL。

ALT ≤ 40 IU/L的慢乙肝患者中显著纤维化和显著炎症的合并发生率分别为34.49%（95% CI: 24.31 - 45.44）和21.57%（95% CI: 9.20 - 37.38）。分析将ALT正常值上限设定为40 IU/L以下（不限定上限值）的研究发现，显著纤维化及显著炎症的比例分别为25.61%（95% CI: 16.43 - 36.03）和16.68%（95% CI: 6.05 - 31.21）。评估ALT ≤ 30 IU/L（男性）和19 IU/L（女性）的研究发现，显著纤维化及显著炎症的患者比例分别为17%（95% CI: 9.47 - 26.19）和14.76%（95% CI: 2.07 - 36.09）。

不同ALT ULN水平下慢乙肝患者显著纤维化和显著炎症的患者比例比较

研究结论
在ALT正常的初治慢乙肝患者中，有相当比例的患者存在显著肝组织学特征。ALT ≤ 40 IU/L的慢乙肝患者中，超1/3存在显著肝纤维化，超1/5存在显著肝组织炎症。ALT ULN水平越低，具有显著肝组织学进展的患者比例就越低。因此，临床医生应尤其关注ALT正常但肝组织学异常的慢乙肝患者，必要时可能需要进一步的评估及治疗。

肝霖君有话说

这项系统回顾与荟萃分析再次证明，若根据目前常用的ALT ≤ 40 IU/L的标准，将有大量患者存在显著肝纤维化及显著肝组织炎症，降低ALT ULN水平后存在显著肝组织学进展的患者比例也降低，将会甄别出更多有疾病进展风险需要及时开展抗病毒治疗的患者。既往已有大量研究证实在现行ALT治疗阈值（40 IU/L）标准下，患者疾病进展的风险仍然较高：

• 庄辉院士：慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值探讨

• 庄辉院士及刘学恩教授团队最新研究成果：ALT正常的HBeAg阴性慢乙肝患者中也存在明显的肝组织病理学改变

• ALT正常的HBeAg阳性慢乙肝患者的肝组织学进展显著

• 高ALT水平是持续ALT正常的慢性乙型肝炎肝组织改变的风险因素

• 建议降低ALT阈值！ALT正常的慢乙肝患者中仍有较高比例存在显著的肝脏病理学改变

也有越来越多的研究显示，降低ALT阈值，扩大抗病毒治疗，将使更多患者获益，也极具成本效益：

• 陈新月/郑素军教授团队：扩大抗病毒治疗适应证可使更多有疾病进展风险的慢性HBV感染者接受抗病毒治疗

• 崔富强/庄辉/张磊：尽早扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗极具成本效益！

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参考文献： 

Yao Y, Zhang J, Cao X, et al. Systematic review and meta-analysis: the proportion of chronic hepatitis B patients with different alanine transaminase upper limits and significant hepatic histology. EASL2023. Abstract (WED-150).

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