葛军 海南省人民医院

指导专家：吴彪 教授

编者按：2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐意见指出，对核苷（NAs）经治慢乙肝患者中符合HBV DNA<检测下限、HBsAg<1500 IU/mL且HBeAg阴性的优势人群，可联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗来追求临床治愈。核苷经治后HBsAg>1500 IU/mL的患者同样可以采取基于PEG IFNα的治疗方案，提升患者的临床治愈率（相关链接一、二、三）。本期将与大家分享一例核苷经治后HBsAg＞1500 IU/mL慢乙肝患者通过PEG IFNα间歇治疗策略追求临床治愈的病例。
 

病历简介 

患者姓名：薛XX

性别：女

年龄：48岁

主诉：发现HBsAg阳性40余年（母婴传播）

既往史：既往体健

家族史：母亲为乙肝携带者

现病史：患者自幼发现HBsAg阳性，未抗病毒治疗，2017年体检时发现ALT升高，HBV DNA 3.28×106 IU/mL，HBeAg (+)，2018年2月28日开始采用恩替卡韦抗病毒治疗，2018年11月13日 HBV DNA 低于检测下限、肝功能恢复正常。

治疗前检查结果： 

病毒学：

  高灵敏HBV DNA未检出;

血清学：

   HBsAg: 2744.16 IU/mL; HBsAb (-);

   HBeAg: 0.36 S/CO; HBeAb (-);

   HBcAb: 8.66 S/CO;

生化学：

  ALT: 13.3 U/L; AST: 20.7 U/L；

腹部彩超：未见异常

肝脏硬度值：4.7 kPa

其他检查：血常规、血糖、抗核抗体、甲功等检查均无异常

查体：正常面容，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄染，心肺及腹部体查未见异常

开始治疗时间: 2020年11月3日

治疗方案

注：PEG IFNα-2b（聚乙二醇干扰素α-2b)：180 μg QWTAF (丙酚替诺福韦): 25 mg QD 

治疗过

4周，HBsAg大幅下降，ALT急性升高

HBsAg: 1911 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 75.1 U/L;

12周，HBsAg轻微下降，ALT复常

HBsAg: 1687 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 37 U/L;

24周，HBsAg持续下降

HBsAg: 565.07 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 32.6 U/L;

48周，HBsAg下降>1 log10 IU/mL，但仍未清除，考虑延长治疗 

HBsAg: 119.72 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 36.3 U/L;

72周，HBsAg轻微上升，HBsAg进入平台期，考虑采用间歇治疗策略，暂停PEG IFNα-2b，继续TAF单药治疗

HBsAg: 270.96 IU/mL; HBsAb: 4.03 mIU/mL;

ALT: 19.7 U/L;

84周，ALT急性升高，重启PEG IFNα-2b+TAF联合治疗

HBsAg: 278.41 IU/mL; HBsAb: 7.61 mIU/mL;

ALT: 99.2 U/L;

108周，获得HBsAg清除及血清学转换，ALT复常

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 107.08 mIU/mL；

ALT: 24.9 U/L;

联合巩固治疗至120周，维持HBsAg血清学转换，停用PEG IFNα-2b，TAF继续维持治疗

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 114.6 mIU/mL；

ALT: 24.2 U/L；

TAF维持治疗至140周停药

停药随访至154周，维持HBsAg血清学转换以及HBsAb高水平

HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 448.6 mIU/mL;

ALT: 23.4 U/L。

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例系母婴传播，HBsAg阳性40余年，在核苷经治后HBeAg阴性、HBsAg＞1500 IU/mL，且HBV DNA持续检测不到。为追求临床治愈，采取PEG IFNα-2b+TAF联合治疗。治疗4周时，ALT急性升高，预示免疫功能激活，HBsAg下降显著，后续治疗过程中HBsAg持续下降，但幅度不大，48周时，HBsAg下降>1 log10 IU/mL，但仍未清除，考虑延长治疗。延长治疗至72周，HBsAg轻微上升进入平台期，考虑到干扰素长期治疗可能产生CD8+ T细胞耗竭，无法发挥持续疗效，于是采取间歇治疗，暂停PEG IFNα-2b，继续TAF单药治疗。停用干扰素3个月后，即84周时，ALT升高，免疫激活，故重启PEG IFNα-2b+TAF联合治疗。108周，获得HBsAg清除及血清学转换，HBsAb水平高达100 mIU/mL以上。继续联合巩固治疗至120周，维持HBsAg血清学转换，停用PEG IFNα-2b，TAF维持治疗至140周停药。随访至154周，维持HBsAg血清学转换以及HBsAb高水平，极大改善远期结局。

总结几点：

1、核苷经治后即使不符合指南中优势人群的定义，仍可考虑NAs序贯或联合PEG IFNα治疗策略，以追求临床治愈，并可视患者应答情况延长PEG IFNα治疗至72周甚至是96周。

2、PEG IFNα治疗期间，当HBsAg下降出现停滞时，可采用间歇治疗策略，使机体的免疫功能得到恢复后再治疗。

3、实现临床治愈后，维持PEG IFNα治疗12-24周以减少停药后复发，HBsAb高水平同样有利于临床治愈的持久性。

4、PEG IFNα所引起的不良反应通常是可逆的，在停药后会恢复正常。

医生简介

葛军  医生
 海南省人民医院

海南省人民医院感染科主治医师，医学博士

海南省医学会感染病学分会 秘书

海南省医学会感染病学分会 青年委员会 秘书

 海南省高层次人才 

主持海南省自然科学基金1项

专家简介

吴彪 教授
 海南省人民医院

主任医师  硕士研究生导师

海南省人民医院屯昌分院 党委书记

海南省人民医院院感疾控部 部长 感染病医学中心 副主任 

中华医学会肝病学分会 委员

海南省医学会感染病学分会 主任委员

海南省医师协会感染科医师分会 会长

海南省医院感染管理质控中心  主任

海南省“2+3”健康服务包专家委员会  副主任委员

中华预防医学会感染性疾病防控分会  委员

中国医院协会传染病医院分会  委员

《中华肝脏病杂志》、《临床肝胆病杂志》、《中国感染控制杂志》、《中华试验和临床感染病杂志》及《中国热带医学》等杂志编委

全国消除疟疾工作先进个人（2022）；海南省优秀抗疫医护科技工作者（2020）；海南省科学技术进步二等奖（2019）

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