李雅迪 重庆医科大学附属第一医院

指导专家：秦波 教授

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2023慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，特此与大家分享这些临床治愈的成功案例。

随着慢乙肝临床治愈领域的不断深入发展，已有多项研究表明NAs经治慢乙肝患者加用聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗，可极大提高临床治愈率，其中优势患者的临床治愈率更高。但PEG IFNα治疗过程中偶有不良反应发生，合理应对不良反应，采取PEG IFNα个体化治疗是十分必要的（相关链接一、二、三）。本期将与大家分享一例普通干扰素α和核苷经治的HBsAg低水平的慢乙肝患者经PEG IFNα间歇治疗终获临床治愈的病例。

病历简介 

患者姓名：陈XX

性别：男

年龄：33岁

家族史：无乙肝等肝病家族史

现病史：2000年，出现乏力、纳差，在当地医院检查示“乙肝大三阳（活动期）”，给予保肝等治疗后症状好转，未行抗病毒等治疗。2004年，普通干扰素α治疗半年后肝功正常，HBV DNA阴转，乙肝两对半显示“小三阳”。2011年，反复出现肝功异常，间断使用普通干扰素α及拉米夫定治疗，病情控制欠佳。2015年，于我科检查HBV DNA阳性，考虑拉米夫定耐药，换用替诺福韦继续治疗。2018年，复查HBsAg 846.56 IU/mL，HBV DNA阴性，开始给予聚乙二醇干扰素α治疗。

后续治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA < 1.0 × 103 IU/mL;

血清学：HBsAg: 846.56 IU/mL; HBsAb (-);

    HBeAg: 0.39 S/CO; HBeAb: 0.02 S/CO;

    HBcAb (+);

生化学：ALT: 43 U/L; AST: 22 U/L;

开始后续治疗时间: 2018年9月 

治疗方案

注：PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；     TDF 替诺福韦酯；LDT 替比夫定

后续治疗过程

以PEG IFNα单药治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA < 1.0 × 103 IU/mL;

HBsAg: 846.56 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg: 0.39 S/CO; HBeAb: 0.02 S/CO;

ALT: 43 U/L; AST: 22 U/L;

5周，因ALT、AST急性升高，白细胞计数降低，暂停PEG IFNα治疗

ALT: 353 U/L; AST: 199 U/L;

WBC: 2.41 × 109/L

11周，HBsAg大幅下降，ALT下降，白细胞恢复正常，重启PEG IFNα治疗

HBV DNA < 1.0 × 103 IU/mL;

HBsAg: 186.97 IU/mL; HBsAb: 0.17 mIU/mL;

ALT: 81 U/L; AST: 36 U/L;

WBC: 4.1 × 109/L

25周，HBsAg较基线下降约2 log10 IU/mL，白细胞计数较低，对症口服升白细胞的药物

HBV DNA < 1.0 × 103 IU/mL;

HBsAg: 10.97 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 91 U/L; AST: 74 U/L;

WBC: 2.16 × 109 /L

40周，HBsAg下降至接近转阴，白细胞计数仍然较低，且因患者自身经济原因停用PEG IFNα 60周

HBsAg: 3.83 IU/mL; HBsAb: 0.4 mIU/mL;

ALT: 106 U/L; AST: 72 U/L;

WBC: 2.29 × 109 /L

100周，患者来院复查，血象正常开启PEG IFNα + TDF联合治疗

HBsAg: 0.3 IU/mL; HBsAb: 0.08 mIU/mL;

ALT: 74 U/L; AST: 33 U/L;

WBC: 5.05 × 109 /L

105周，ALT急性升高，白细胞下降，因患者不能耐受，考虑替比夫定的安全性高，106周开始改用TDF + LDT治疗

ALT: 146 U/L; AST: 83 U/L;

WBC: 2.05 × 109 /L

110周，血象复常，重启PEG IFNα + TDF联合治疗

ALT: 54 U/L; AST: 30 U/L;

WBC: 4.04 × 109 /L

115周，高敏HBV DNA检测不到，HBsAg转阴

HBV DNA < 1.0 × 102 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 4.6 mIU/mL;

ALT: 98 U/L; AST: 50 U/L;

WBC: 2.84 × 109 /L

巩固治疗至122周，维持HBsAg清除，停药随访

HBsAg (-); HBsAb: 9.53 mIU/mL;

ALT: 101 U/L; AST: 54 U/L;

WBC: 2.88 × 109/L

随访至126周，获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，ALT及血象均复常，后续随访肝活检显示HBsAg阴性

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg (-); HBsAb: 279.07 mIU/mL;

ALT: 17 U/L; AST: 20 U/L;

WBC: 4.55 × 109 /L

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是一例普通干扰素α和核苷经治的HBsAg低水平、HBV DNA和HBeAg均阴性的慢乙肝优势患者。患者对PEG IFNα具有敏感性，治疗过程中多次出现白细胞计数降低及ALT升高，积极合理地应对不良反应，采取口服升白细胞药物对症治疗，当患者耐受性不佳时暂停PEG IFNα治疗，待血象恢复正常后，重启PEG IFNα + TDF联合治疗。治疗25周时，HBsAg较基线下降约2 log10 IU/mL，ALT升高及白细胞下降，可能与HBsAg的大幅下降紧密相关。40周，HBsAg下降至极低水平，白细胞计数仍然较低，但因患者自身经济条件停用PEG IFNα 60周。100周，血象复常，开启PEG IFNα + TDF联合治疗。期间因血象异常，采取间歇治疗。115周，高敏HBV DNA检测不到，HBsAg转阴。继续巩固治疗至122周，维持HBsAg清除，停药随访；随访4周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平升至200 mIU/mL以上，肝功能及血象均复常，获得了理想的治疗结局。

总结几点：

1、对于优势人群建议尽早治疗以达到临床治愈，PEG IFNα联合NAs治疗慢乙肝优势患者可达到临床治愈的理想效果。

2、PEG IFNα治疗后转氨酶及白细胞的反复异常与HBsAg的进行性下降密切相关。

3、对PEG IFNα敏感患者适当采取间歇治疗可使患者获益，慢乙肝患者基于PEG IFNα治疗可出现延迟应答，即停药后仍然维持较好的疗效。

4、提高患者依从性，严格遵从医嘱，以及医生与患者之间进行良好沟通是治疗达到理想效果的关键因素。

医生简介

李雅迪 医生
 重庆医科大学附属第一医院

重庆医科大学附属第一医院感染科医师，医学博士

研究生期间多次获得校奖学金，被评为“优秀轮转医师”，参与多中心临床实验研究

多次参与全国性会议并进行成果展示

参与国内核心期刊发表，以第一作者身份发表SCI论文

专家简介

秦 波  教授
 重庆医科大学附属第一医院

医学博士，主任医师，二级教授，博士生导师

重庆市学术技术带头人

重庆市英才·名家名师（医学领域）

中国中西医结合学会肝病专委会 全国常委

中国中药协会肝病药物研究专委会 全国常委

中国研究型医院学会肝病专委会 全国委员

中华预防医学会肝胆胰疾病预防与控制专委会 全国委员

重庆市中西医结合学会肝病专委会第一、二届主任委员

重庆市医学会肝病专委会 委员

重庆市医学会感染医师分会 委员

主持国家自然科学基金面上项目2项、科技部十一五攻关项目子课题1项、重庆市自然科学基金面上项目6项等课题研究，获“重庆市自然科学三等奖”、“重庆市科技进步三等奖”、“重庆市医学科技成果二等奖”（均排名第一）、获“全国卫生系统岗位能手”“中国首届中西医结合优秀青年贡献奖”

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