夏国美 安徽医科大学第二附属医院

指导专家：张振华 教授

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2023慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

慢乙肝患者在以现有核苷（酸）类似物（NAs）治疗48周及以上，若仍可检测到HBV DNA，但< 2000 IU/mL者，称为“低病毒血症（LLV）”。已有研究显示，相比于获得持续病毒学应答的患者，LLV患者的远期不良临床结局风险更大（相关链接）。因此应重视对LLV的管理，努力提升LLV的临床治愈率，降低远期不良结局风险。已有研究表明LLV患者采用联合聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的治疗方案可获得更好的疗效，临床治愈率更高（相关链接一、二）。本期将与大家分享一例有肝癌家族史的低病毒血症慢乙肝患者经TAF联合PEG IFNα治疗获临床治愈的病例。

病历简介

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：37岁

个人史：少量饮酒史

家族史：母亲为慢乙肝患者，舅舅因肝癌去世

现病史：2001年发现HBsAg (+)；2014年9月诊断为慢性乙型肝炎，检查显示HBV DNA 1.68 x 104 IU/mL、HBsAg 1960 IU/mL、HBeAg 2.66 S/CO、HBeAb 1.21 S/CO、ALT 88 U/L，接受ETV抗病毒治疗7年，治疗1年后HBV DNA转阴（< 500 IU/mL），治疗4年后获得HBeAg血清学转换（HBeAg 0.802 S/CO、HBeAb 0.635 S/CO）。患者经长期核苷治疗虽有获益，但彩超显示脾大，为避免疾病进展，进一步寻求治疗，以期获得临床治愈。

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 7.7 × 101 IU/mL;

血清学：HBsAg: 514.66 IU/mL; HBcAg (+)；

生化学：ALT: 39 U/L; AST: 20 U/L；

肝穿刺活检: 慢性肝炎；G2S1；

开始治疗时间: 2021年3月13日

治疗方案

PEG IFNα-2b + TAF联合治疗24周，停用TAF，继续PEG IFNα-2b单药治疗至92周。

注: PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α; TAF 富马酸丙酚替诺福韦；

治疗过程

以PEG IFNα-2b + TAF联合治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA: 7.7 × 101 IU/mL;

HBsAg: 514.66 IU/mL;

ALT: 39 U/L; AST: 20 U/L；

12周，HBsAg轻微下降

HBsAg: 217 IU/mL;

ALT: 53 U/L; AST: 40 U/L；

24周，高敏HBV DNA低于检测下限，HBsAg持续下降，停用TAF，继续PEG IFNα-2b单药治疗

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 115.37 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 39 U/L; AST: 27 U/L；

Fibroscan: 7.5 Kpa;

48周，HBsAg大幅下降至较低水平，延长PEG IFNα治疗追求临床治愈

HBsAg: 5.4 IU/mL; HBsAb (-);

ALT: 56 U/L; AST: 28 U/L；

Fibroscan: 7.2 Kpa;

72周，HBsAg下降至接近清除，HBsAb出现

HBsAg: 0.17 IU/mL; HBsAb: 14.77 mIU/mL;

92周，HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换, 血清HBV pgRNA定量低于检测下限，停药随访，后续持续关注各项指标变化

HBsAg (-); HBsAb: 30.86 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例有慢乙肝和肝癌家族史，经长期核苷治疗HBV DNA转阴（< 500 IU/mL），但后续经高敏检测，实际仍存在低水平HBV DNA，诊断为慢乙肝低病毒血症。患者经七年核苷治疗虽有获益，但彩超显示脾大，为避免肝硬化，希望追求临床治愈，以降低肝癌发生风险。于2021年3月接受PEG IFNα-2b + TAF联合治疗，24周高敏HBV DNA未检测到，肝脏硬度值7.5 kPa，停用TAF，继续PEG IFNα-2b单药治疗；48周HBsAg继续下降至较低水平，为实现HBsAg清除，选择延长治疗；92周获得HBsAg清除及血清学转换，对患者起到较好保护作用，且血清HBV pgRNA定量低于检测下限，可预测停药后复发风险较低，大大降低远期不良结局发生风险。

总结几点：

1、应常存治愈之心，对于有治愈条件的患者，应及时启动联合治疗以追求临床治愈；

2、对于低病毒血症患者，联合PEG IFNα治疗更易获得HBV DNA检测不到及HBsAg清除，患者获益更显著;

3、应常怀医者仁心，对于治疗过程中HBsAg一直有持续下降的患者，48周还未获得HBsAg清除时可以适当延长治疗疗程，一鼓作气争取临床治愈。

医生简介

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夏国美 安徽医科大学第二附属医院

副主任医师，博士。

安徽省医学会肝病分会委员兼秘书，安徽省康复医学会肝病分会委员。

主要诊疗方向：发热伴血小板减少综合征、病毒性肝炎、艾滋病等常见传染性疾病，以及自身免疫性肝病、药物性肝病等其他肝病。

专家简介

张振华 教授安徽医科大学第二附属医院

博士、主任医师、教授、博士生导师。

毕业于华中科技大学同济医学院，获学士和博士学位。

安徽省学术和技术带头人，全国疑难及重症肝病攻关协作组委员、安徽省医学会肝病学分会常委。

2012 - 2013年在德国埃森大学医院胃肠与肝病科做访问学者。擅长于疑难肝病的诊断和治疗，建立了较为完善的疑难肝病诊疗体系以及干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效预测模型，为临床医生及患者提供重要参考。

主持或参与国家、教育部、安徽省及卫生厅等基金10余项，获得安徽省科技进步二、三等奖各1项。

以第一或通讯作者发表论文50篇，其中SCI收录30余篇。

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