高雯宇 福建医科大学附属协和医院
 

指导专家：李建英 教授

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2023慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

已有多项研究表明，有肝癌家族史的慢乙肝患者肝癌发生风险较高（相关链接）。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》也指出，有HBV相关肝癌家族史是肝癌发生的独立危险因素（相关链接）。因此，有肝癌家族史的慢乙肝患者应尽早接受抗病毒治疗、积极追求临床治愈，以预防肝癌发生。越来越多研究证明聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）降低慢乙肝患者的肝癌发生风险显著优于核苷（酸）类似物（NAs）（相关链接），且核苷经治优势患者序贯/联合PEG IFNα治疗的临床治愈率可达30%以上（相关链接一、二）。本期将与大家分享一例有肝癌家族史的核苷经治优势患者联合PEG IFNα治疗、合理应对不良反应最终获得临床治愈的病例。

病历简介 

患者姓名：齐XX

性别：女

年龄：43岁

既往史：体健，无其他基础疾病及手术史，无烟酒嗜好

家族史：其兄有肝癌病史

现病史：2020年8月体检时发现HBsAg阳性（乙肝“小三阳”），HBV DNA 1.42 × 102 IU/mL，肝功能正常。无乏力、厌油、食欲不振等不适，自2020年8月起规律使用恩替卡韦抗病毒治疗，2021年5月HBV DNA转阴。

联合治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA < 100 IU/mL；

血清学：HBsAg: 230.20 IU/mL;

 HBeAg (-); 

生化学：ALT: 24 U/L; AST: 26 U/L；

查体：神志清楚，正常面容，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺腹查体无特殊，双下肢无浮肿。

开始联合治疗时间: 2022年6月9日

治疗方案

注: ETV 恩替卡韦；PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；     G-CSF 人粒细胞刺激因子

治疗过程

以PEG IFNα 180 μg qw + ETV 0.5 mg qd联合治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA低于检测下限;

HBsAg：230.2 IU/mL;

ALT：24 U/L；AST：26 U/L；

中性粒细胞：2.33 × 109 /L；

血小板：158 × 109 /L；

2周，中性粒细胞和血小板计数显著下降，出现乏力、疲劳、嗜睡并且影响工作生活，故调整PEG IFNα剂量为135 μg qw

中性粒细胞：0.94 × 109 /L；

血小板：91 × 109 /L；

4周，中性粒细胞计数回升

中性粒细胞：1.87 × 109 /L；

血小板：62 × 109 /L； 

6周，ALT、AST急性升高，中性粒细胞计数下降，延长PEG IFNα治疗间隔为135 μg q10d

ALT：70 U/L；AST：56 U/L；

中性粒细胞：0.86 × 109 /L；

血小板：84 × 109 /L；

12周，HBsAg大幅下降至极低水平，降幅超2.5 log10 IU/mL，ALT、AST复常，中性粒细胞计数持续下降，给予G-CSF 0.25 mg qd治疗

HBsAg：0.51 IU/mL;

ALT：26 U/L；AST：30 U/L；

中性粒细胞：0.66 × 109 /L；

血小板：79 × 109 /L；

17周，获得HBsAg清除，中性粒细胞计数回升，调整PEG IFNα剂量为90 μg q10d

HBsAg：0.01 IU/mL；HBsAb：0.24 mIU/mL;

ALT：24 U/L；AST：26 U/L；

中性粒细胞：1.06 × 109 /L；

血小板：85 × 109 /L； 

24周，维持HBsAg清除，注射第一针乙肝疫苗，延长PEG IFNα治疗间隔为90 μg q14d，此后患者的乏力、疲劳症状显著改善

HBsAg (-)；HBsAb：5.14 mIU/mL;

ALT：22 U/L；AST：27 U/L；

中性粒细胞：0.96 × 109 /L；

血小板：84 × 109 /L；
 

28周，注射第二针乙肝疫苗

32周，获得HBsAg血清学转换

HBsAg (-)；HBsAb: 91.48 mIU/mL

48周，HBsAb升高至400 mIU/mL以上，停药随访，后续持续关注各项指标变化

HBsAg (-)；HBsAb: 426.38 mIU/mL;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化

治疗过程中血清学相关指标的变化治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是HBV DNA和HBeAg阴性、HBsAg低水平的核苷经治慢乙肝患者，属于临床治愈的优势人群。由于HBsAg阳性给其工作和生活带来很多烦恼，并且是肝癌高危人群，为追求临床治愈、预防肝癌发生，故给予PEG IFNα和ETV联合治疗。治疗起始给予PEG IFNα 180 μg qw，治疗2周患者的中性粒细胞和血小板计数显著下降，出现乏力、疲劳、嗜睡并且影响工作生活，故调整PEG IFNα剂量为135 μg qw。之后密切观察中性粒细胞和血小板计数，适时减少PEG IFNα剂量或延长治疗间隔，同时使用人粒细胞刺激因子治疗。17周即获得HBsAg清除。患者在后续治疗期间乏力、疲劳症状也得到显著改善。24周和28周分别注射一针乙肝疫苗。32周获得HBsAg血清学转换，对患者起到较好保护作用。

总结几点：

1、干扰素具有抗病毒和免疫调节的双重作用，联合核苷类药物共同帮助免疫系统的重建，对于核苷经治的优势患者能够显著提高HBsAg清除率。

2、基线HBsAg低水平、治疗过程中HBsAg快速下降、ALT急性升高的患者是PEG IFNα治疗实现临床治愈的优势人群。

3、正确认识PEG IFNα治疗过程中的不良反应，进行个体化处理，适时减少剂量或延长治疗间隔，可改善患者的不适症状、提升依从性，进而实现临床治愈、改善远期结局。

4、有肝癌家族史的慢乙肝患者是肝癌发生的高危人群，应尽早接受抗病毒治疗，积极追求临床治愈，最低化肝癌发生风险。

医生简介

高雯宇福建医科大学附属协和医院

消化内科医师、内科学博士

擅长消化系统相关疾病的诊断与治疗

以第一作者、共同第一作者发表SCI文章数篇

主持厅并参与国家自然基金项目、省自然基金项目等多项研究

专家简介

 李建英 教授福建医科大学附属协和医院

福建医科大学附属协和医院主任医师、医学博士

硕士研究生导师

福建省医学会消化病学会常委

福建省医学会感染病学会常委

吴阶平医学基金会福建省炎症性肠病联盟首届副主任委员

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