吴泽倩中山大学附属第三医院
指导专家：徐启桓教授
编者按：对于慢乙肝优势人群，大量临床研究都证实患者可有较高的临床治愈机会。对于非优势患者的治疗，个体化治疗策略的应用有着非常重要的临床价值。不论是定目标不定疗程还是间歇治疗策略，都在部分专家的积极探索中有了较好的临床应用（相关链接一、二、三）。本期将与大家分享优势和非优势慢乙肝夫妇分别通过基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的连续治疗和间歇治疗策略齐获临床治愈的病例。
病
病例一：丈夫
病历简介
患者姓名：何XX
性别：男
年龄：28岁
主诉：肝功异常1月余
家族史：否认肝病家族史
现病史：2002年体检发现HBsAg (+)，肝功能正常。2009年2月在外院查体肝功能异常。2009年3月我院复查，肝功异常。
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 2.72 × 106 IU/mL;
血清学：
HBsAg: 6336 COI; HBsAb (-);
HBeAg: 1736 COI; HBeAb (-);
HBcAb (+);
生化学：ALT: 150 U/L; AST: 79 U/L；
其他：血常规、甲功、AFP、血糖、自免肝抗体、肝胆彩超均未见明显异常。
诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎
开始治疗时间：2009年5月11日
治疗方案
注：PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；ADV 阿德福韦酯; TDF 替诺福韦酯 
治疗过程
前期治疗
患者治疗前HBV DNA 2.72 × 106 IU/mL、HBsAg 6336 COI、HBeAg 1736 COI，于2009年5月11日启动PEG IFNα治疗，治疗24周HBV DNA有所升高，遂加用ADV。加用ADV 24周后，HBV DNA下降至2.22 × 102 IU/mL，HBsAg下降至3106 COI，HBeAg下降至87.32 COI，尚未获得HBeAg血清学转换，停用PEG IFNα，继续ADV长期治疗，定期监测显示HBV DNA < 100 IU/mL。因患者个人情况，于2012年12月自行停用ADV。
2013年5月于我院复查，肝功ALT 148 U/L、AST 61 U/L，HBV DNA 1.07 × 103 IU/mL，HBsAg 3222 COI，HBeAg 20.89 COI。对其采取PEG IFNα + TDF联合治疗，12周HBV DNA < 100 IU/mL，36周获得HBeAg清除。48周时停用PEG IFNα，继续TDF治疗。TDF治疗约6年后，HBV DNA ＜ 100 IU/mL，HBsAg 243.3 IU/mL，HBeAg (-)。为追求临床治愈，于2020年1月16日加入“珠峰”项目，对其采取PEG IFNα-2b联合TDF治疗方案。
后续治疗
以PEG IFNα-2b+TDF联合治疗为起始周数计算（0周）
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg: 243.3 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 36 U/L; AST: 25 U/L；
12周，HBsAg下降约1 log10 IU/mL，ALT急性升高
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg: 29.9 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 81 U/L; AST: 48 U/L；
24周，HBsAg下降至极低水平
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg: 0.163 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 59 U/L; AST: 36 U/L；
36周，获得HBsAg清除，ALT复常
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 50 U/L; AST: 34 U/L；
48周，获得HBsAg血清学转换，停用PEG IFNα-2b，继续TDF巩固治疗约1年
HBV DNA检测不到;
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 322 mIU/mL;
ALT: 55 U/L; AST: 38 U/L；
停药随访2年后，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升至600 mIU/mL以上
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg < 0.05 IU/mL;
HBsAb: 627 mIU/mL。
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化 
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
病例二：妻子
病历简介
患者姓名：杨XX
性别：女
年龄：35岁
主诉：体检发现肝功能异常10余日
家族史：丈夫乙肝病史
现病史：2013年1月体检发现HBsAg (+)，无不适，肝功能彩超均正常，未治疗
治疗前检查结果：
病毒学：HBV DNA: 1.07 × 104 IU/mL;
血清学：
HBsAg: 209 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
HBeAg: 0.103 COI;
生化学：ALT: 62 U/L; AST: 49 U/L；
其他：AFP、肝胆彩超未见异常
诊断：HBeAg阴性慢性乙型肝炎
开始治疗时间：2020年5月
治疗方案
注：TDF 替诺福韦酯; PEG IFNα-2b 聚乙二醇干扰素α-2b
治疗过程
前期治疗
患者于2020年5月启动TDF抗病毒治疗，治疗12周肝功复常（ALT 23 U/L、AST 22 U/L），病毒血症获得明显控制 (HBV DNA < 100 IU/mL），对其采取PEG IFNα-2b联合TDF治疗。
后续治疗
以PEG IFNα-2b+TDF联合治疗为起始周数计算（0周）
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg: 180 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 23 U/L; AST: 22 U/L；
12周，HBsAg下降 > 1 log10 IU/mL
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg: 5.36 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 44 U/L; AST: 38 U/L；
36周，HBsAg下降至极低水平
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 0.407 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;
ALT: 26 U/L; AST: 30 U/L；
60周，获得HBsAg血清学转换
HBV DNA检测不到;
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 16.3 mIU/mL;
ALT: 24 U/L; AST: 29 U/L；
72周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，继续TDF巩固治疗约1年
HBV DNA < 100 IU/mL;
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 228 mIU/mL;
ALT: 28 U/L; AST: 34 U/L；
停药随访1年后，维持HBsAg血清学转换，HBsAb仍处于较高水平
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg < 0.05 IU/mL;
HBsAb: 176 mIU/mL。
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化 
治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化
病例总结
丈夫因为HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平均较高，通过间歇PEG IFNα序贯/联合核苷治疗，从非优势患者变为优势患者，最终获得临床治愈，HBsAb水平上升至600 mIU/mL以上，实现较好的临床结局。妻子属于临床治愈优势人群，通过一次连续的TDF序贯PEG IFNα治疗，获得HBsAg血清学转换。两人殊途同归，且长期随访后的持久性佳，均维持了持久的HBsAg清除，让一家人获得了别样的幸福。
总结几点：
1、长效干扰素多疗程治疗，可促进非优势人群向优势人群转变。
2、优势人群应及时治疗，争取临床治愈机会。
3、治疗方案个体化，可根据患者情况更改或延长疗程。
4、HBsAg清除后的巩固治疗有必要，可有效降低复发风险及促进HBsAg转换。
医生简介
吴泽倩主治医师
中山大学附属第三医院
中山大学附属第三医院感染科主治医师、医学博士
广东省肝脏病学会循证医学专业委员会委员、广东省医学教育学会肝病专业委员会委员、广东省药学会肝胆肿瘤多学科治疗专委会委员
致力于HBsAg变化及清除的研究
第一作者/通讯作者中英文论文及国际会议摘要数篇
专家简介
徐启桓 教授
中山大学附属第三医院
医学博士、二级主任医师、硕士生导师
现兼任梅州谷城医院 副院长
广东省医学会肝脏病学分会常委
《中华实验和临床病毒学杂志》编委
香港玛嘉烈医院访问学者
从事传染病临床及教学工作超过36年，在病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭及原发性肝癌等疾病的诊断及治疗方面具有丰富临床经验，先后主持广东省及广州市科研项目多项，发表论文80余篇
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