编者按

2023年12月22日 - 24日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”在四川成都隆重召开。

12月24日上午，来自南京大学医学院附属鼓楼医院的吴超教授进行了有关“乙肝合并脂肪肝，福兮祸兮？”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

01、慢乙肝合并脂肪肝的流行病学

一项荟萃分析表明亚洲地区的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）流行率为29.62%，NAFLD流行率逐年升高，1999 - 2005年为25.28%，2006 - 2011年为28.46%，2012 - 2017年为33.90%。

慢乙肝（CHB）和肝脂肪变性（HS）是亚洲常见的慢性肝病，2023年的一项研究表明亚洲地区慢乙肝合并HS人群的流行率为36.5%。

02、合并脂肪肝对CHB自然史的影响

乙肝是由HBV感染引起的，脂肪肝是由代谢、饮食、遗传等综合导致。这两种疾病共存，对肝纤维化、肝硬化、肝癌等病程的影响尚不清楚。在乙肝合并脂肪肝患者中，更应该关注这2种病因是叠加、还是相互制约？

我国的一项研究表明合并NAFLD对慢乙肝患者的HBV DNA水平无影响。另一项研究纳入1951例接受肝穿刺的慢乙肝患者，结果发现合并肝脂肪变性并不影响慢乙肝患者肝脏的炎症程度。

美国一项荟萃分析纳入54项研究，共28,648例患者，结果表明合并肝脂肪变性与慢乙肝患者肝纤维化进展无明显相关性。

北美的一项研究纳入420例HBsAg阳性的肝活检患者，均未接受抗病毒治疗，31.4%的患者有脂肪肝，其中13.1%为NASH。上海瑞金医院的一项研究纳入1081例未接受抗病毒治疗的CHB肝活检患者，在CHB+FL患者中，17.5%的患者合并NASH。这2项研究分析发现，合并NASH增加了慢乙肝患者发生肝纤维化的风险。

我国2023年的一项研究表明NAFLD组的肝纤维化程度较非NAFLD组更轻，脂肪肝细胞的浸润可能使炎症反应减轻，肝纤维化程度减弱。

我国一项回顾性队列研究纳入6786例慢乙肝患者，其中37.61%的患者接受抗病毒治疗，有31.55%的患者合并脂肪肝，研究表明合并脂肪肝不会增加肝硬化、肝癌的发生，可增加慢乙肝患者HBsAg血清学转换率。进一步分析发现，合并脂肪肝显著降低接受抗病毒治疗的慢乙肝患者发生肝硬化、肝癌的风险。

欧洲的一项研究对321例肝穿刺慢乙肝患者，中位随访5.3年，结果发现合并脂肪肝增加了慢乙肝患者的肝癌发生风险。经逆概率加权（IPW）调整年龄、性别、BMI、糖尿病、高血压、脂代谢指标后，无论是肝硬化还是非肝硬化人群，合并肝脂肪变性对慢乙肝患者的肝癌发生无明显影响。

爱尔兰的一项单中心、回顾性队列研究纳入524例初治慢乙肝患者，平均随访6年，研究发现合并脂肪肝的慢乙肝患者全因死亡、恶性肿瘤、肝癌、肝外肿瘤的发生均增高。

香港地区的一项回顾性研究，纳入2403例慢乙肝患者，平均随访46.4月。研究发现肝脏CAP值与肝癌发生呈负相关，合并严重肝脂肪变性的慢乙肝患者肝癌发生率较低。

韩国的一项研究纳入未治疗、HBV DNA＜2000 IU/mL、ALT正常的慢乙肝患者，随访3年发现合并脂肪肝不影响慢乙肝患者HBsAg血清学转换率。另一项研究发现未治疗的HBeAg阴性慢乙肝患者合并MASLD时HBsAg自发清除率更高。

亚洲和欧洲地区的研究结果相差较大，可能与脂肪肝和乙肝的发病时间不一致有关，我国主要是HBV母婴传播，而欧洲感染HBV是后发的，欧洲可能是成人脂肪肝后感染HBV，而亚洲可能是乙肝后并发脂肪肝。目前，关于合并肝脂肪变性的慢乙肝患者临床转归预后的研究结论不一致，与不同队列肝脂肪变性患者的诊断方法、种族差异等有关。

03、合并脂肪肝对CHB抗病毒疗效的影响

一项前瞻性、单中心队列研究纳入213例慢乙肝患者，其中30.5%合并脂肪肝，接受ETV治疗96周。研究发现合并脂肪肝是ETV治疗应答不佳的独立危险因素。

另一项研究对555例慢乙肝患者（187例合并NAFLD）进行长达60个月的随访，结果发现合并NAFLD对慢乙肝患者病毒学应答和生化学应答无明显影响。

多项研究报道了合并NAFLD对慢乙肝患者抗病毒应答的影响，以及对抗病毒治疗HBeAg清除/血清学转换的影响，不同研究的研究结果不一致。

总结

HS/NAFLD和CHB的相互关系：

肝脏炎症/纤维化而非肝脂肪变性是影响CHB预后的主要原因；

目前关于合并肝脂肪变性的CHB患者临床转归预后的研究结论不一致，与不同队列肝脂肪变性患者的诊断方法、种族差异等有关，肝穿队列得出的结果和无创诊断结果需客观解读；

代谢因素独立于HBV病毒因素，加重合并FL的CHB患者的炎症/纤维化进展风险，对合并MAFLD的CHB患者应给与积极的代谢共病的干预和纤维化风险的筛查；

未来仍需在合并NAFLD/MAFLD的CHB患者疾病自然史、临床预后、抗病毒应答、治疗药物等方面进行大样本、多中心的长期随访研究；

乙肝合并脂肪肝，福兮祸兮？仍有待研究。

本文图片引自吴超教授幻灯

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