【会议撷萃】庄辉院士：《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》修订要点商榷

编者按

由中华医学会、中华医学会肝病学分会和感染病学分会联合主办的“第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”于2023年12月22 - 24日在四川成都召开。来自北京大学医学部的庄辉院士在大会上进行了“《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》修订要点商榷”的主题报告，肝霖君与大家分享相关内容。

01、乙肝筛查和成人乙肝疫苗接种

2022年版中国指南提出对于一般人群均应进行HBsAg筛查，筛查的人群与2023年美国疾病预防控制中心（CDC）发布的《HBV感染筛查和检测的建议》几乎是一致的。但美国建议中要求筛查HBsAg、抗-HBs、抗-HBc 3项，若3项均阴性需接种乙肝疫苗，若只有HBsAg阳性，需要确诊是否进行抗病毒治疗。因此，筛查和诊治是密切结合的，我们指南没有突出这一点。此外，美国建议对于有筛查需求的人进行筛查，特别是高危人群。

我国全年大约7.6亿人筛查了乙型肝炎，但问题在于筛查后的诊治没有跟上，譬如对筛查出HBsAg阳性孕妇的治疗管理没有跟上，如乙肝孕妇所生的新生儿应采取乙肝疫苗联合免疫球蛋白治疗还是仅接种乙肝疫苗预防。

2022年美国免疫实践咨询委员会和2023年越南病毒性肝炎联盟均建议扩大成人乙肝疫苗免疫，我国2022年指南缺了这一项，只提及新生儿儿童的接种，而没有明确提出成人乙肝疫苗的接种。特别是19岁到59岁的人群需要接种乙肝疫苗，60岁以上有高危因素的乙肝疫苗接种，60岁以上需要治疗和接种乙肝疫苗的也要进行接种，我国2022年指南这部分需要进一步修订。

我国成人急性乙肝不同年龄组发病率下降明显，但20岁- 60岁组的乙肝急性发病率相对较高，而且这些人群乙肝疫苗接种率低，免疫力低，易感率高。

最新公布的我国乙肝流行病学调查研究显示：15岁以上超25%为HBV易感人群。目前乙肝发病主要是15岁以上的人群，为了扩大成人乙肝的筛查和乙肝疫苗接种，中华预防医学会专门启动了成人乙肝筛查和乙肝疫苗免疫的策略。

02、HBV DNA定量检测结果判断

2022年指南推荐采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10 - 20 IU/mL），但指南没有明确检测标准是用检测下限（LLOD）还是定量下限（LLOQ）。

2022年指南推荐意见10：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续（> ULN），且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。对于HBV DNA阳性的标准尚不清楚，以检测有信号为阳性，还是以能定量为阳性，或二者均可，指南未能明确指出。

临床判断HBV DNA是用LLOD还是LLOQ至关重要，牵涉到乙肝诊治的六个方面，包括启动治疗、自然史分期判断、临床治愈和部分治愈、完全病毒学应答和维持病毒学应答、低病毒血症、极低病毒血症。

03、ALT治疗阈值

2022年我国指南没有明确提出ALT阈值，现行大多数更新的各大指南中ALT正常值上限（ULN）定义为男30 U/L，女19 U/L。除了EASL和APASL男女ULN均为40 U/L。

APASL指南还提出了ALT低正常（ALT ≤ 0.5×ULN）和高正常值（ALT 0.5~1×ULN）。现有多项研究表明高正常ALT慢性乙型肝炎的肝组织学显著病变比例高，肝硬化和肝癌发生率高，并发症和肝炎再活动发生率高，肝病和肝移植风险高，这部分患者年龄较大、HBV DNA水平高、基本核心启动子突变率高，这些突变容易发生肝硬化和肝癌。那么在不改变各医院ALT ULN情况下，能否以高正常（ALT 0.5~1×ULN）作为ALT治疗阈值，仍有待进一步讨论。

04、确诊的HBsAg(-) 乙肝肝硬化治疗

2022年指南中推荐意见12：临床确诊为代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，无论其ALT和HBV DNA水平及HBeAg阳性与否，均建议抗病毒治疗。但对于HBsAg (-) 的乙肝肝硬化患者指南中未推荐抗病毒治疗。HBsAg (-) 乙肝肝硬化患者主要来源，第一种原先是HBsAg (+) ，经NAs和/或Peg-IFN治疗获临床治愈的HBsAg (-) 乙肝肝硬化患者，那么这部分患者要不要继续进行抗病毒治疗？第二种是隐匿性HBV感染引起的HBsAg (-) 乙肝肝硬化患者，第三种由HBV Pre-S/S突变引起的HBsAg (-)乙肝肝硬化患者。

HBsAg消失及抗病毒治疗达到临床治愈后HBsAg消失时有硬化的患者，若停药未继续治疗，这部分患者的累积肝癌发病率要高于无硬化的患者。所以如果是肝硬化患者，虽然抗病毒治疗后HBsAg消失，仍应继续抗病毒治疗。

韩国研究表明HBsAg消失时有肝硬化患者的累积肝癌死亡和肝移植发生率高于无硬化患者。

05、功能性（临床）治愈的优势人群

2022年指南推荐意见17提出的优势人群是HBsAg < 1500 IU/mL，可考虑在原有核苷治疗的基础上加用Peg-IFNα治疗，追求临床治愈。珠峰项目发现若HBsAg > 500 IU/mL的患者无论接受Peg-IFNα单药或联合治疗，临床治愈率和非优势患者和初治患者相似。基线HBsAg < 500 IU/mL的临床治愈率更高。最近在南京启动的国家卫生健康委医院管理研究所牵头的临床治愈门诊项目将优势人群的基线HBsAg定义为< 500 IU/mL。

06、儿童慢性乙型肝炎治疗

2022年指南推荐意见27：对于HBV DNA阳性、ALT < 1 × ULN者，需行肝组织学评估，如G ≥ 1，则应抗病毒治疗。对于年龄1 - 7岁的患儿，即使缺少肝脏病理学检查结果，在充分沟通及知情同意的前提下，也可考虑抗病毒治疗。湖南省妇儿医院报告使用Peg-IFNα和ETV或ETV治疗306例慢乙肝儿童，1 - 3岁的治疗效果很好，临床治愈率达62.6%。4 - 6岁的41.7%，7 - 17岁的17%。年龄越小治疗效果越好，但该研究大多数针对免疫活动期的慢乙肝儿童，免疫耐受期的儿童治疗疗效需要进一步探讨。