潘贇 暨南大学附属第一医院

指导专家：曹雅鲁副教授、梁旭竞副教授

编者按：目前，已有多项研究表明慢乙肝患者采用基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗策略可实现相当高比例的临床治愈率（相关链接），但一些非优势患者可能需要经过延长治疗或者间歇治疗等优化治疗策略来追求临床治愈（相关链接）。本期将与大家分享一例HBsAg极高的HBeAg阳性初治慢乙肝患者经多轮PEG IFNα联合核苷治疗先获HBsAg血清学转换后获HBeAg清除的病例。
 

病历简介 

患者姓名：彭XX

性别：女

年龄：32岁

主诉：发现HBsAg阳性8年余

家族史：母亲及两位哥哥均为乙肝携带者，其中一位哥哥目前仍在抗病毒治疗中

现病史：2014年体检发现HBsAg阳性（乙肝“大三阳”），无厌油、纳差、身目黄染等不适，定期监测ALT波动于40 - 60 U/L，间歇予保肝、降酶治疗，未予抗病毒治疗。于2014年8月再次回我科复诊（ALT 85 U/L），精神食欲正常，无尿黄、腹胀等

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA: 7.25 × 107 IU/mL;

血清学：HBsAg: 47288.91 IU/mL;

HBeAg: 1503.015 S/CO;

生化学：ALT: 85 U/L; AST: 53 U/L；

腹部彩超：肝胆胰脾未见异常

查体：皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；心肺查体未见异常；腹部平软，肝脾肋下未及

其他检查：风湿组套、甲状腺功能未见明显异常

诊断：HBeAg阳性慢性乙型肝炎

开始治疗时间：2014年12月

治疗方案

注：TDF 替诺福韦；LDT 替比夫定；      PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α

31周，HBV DNA、HBsAg大幅下降，HBsAg降幅超0.5个log10 IU/mL

HBV DNA: 4.40 × 101 IU/mL;

HBsAg: 11199.05 IU/mL;

HBeAg: 1045.568 S/CO;

ALT: 38 U/L;

68周，HBsAg、HBeAg持续大幅下降，由于患者个人原因停用PEG IFNα，采用ETV单药治疗

HBV DNA: 4.29 × 102 IU/mL;

HBsAg: 5133.87 IU/mL;

HBeAg: 432.071 S/CO;

ALT: 11 U/L;

116周，HBV DNA仍在100 IU/mL左右波动，HBsAg、HBeAg持续下降，考虑到ETV对患者的HBV DNA控制效果欠佳，且患者此时有生育需求，因此换用TDF

HBV DNA: 3.29 × 102 IU/mL;

HBsAg: 2593.87 IU/mL;

HBeAg: 180.129 S/CO;

ALT: 19.8 U/L;

132周，获得完全病毒学应答，HBsAg下降至1000 IU/mL以内，HBeAg下降至100 S/CO以内，加用LDT

HBV DNA < 100 IU/mL;

HBsAg: 812.4 IU/mL;

HBeAg: 85.947 S/CO;

ALT: 20.3 U/L;

156周，维持HBV DNA检测不到，HBsAg、HBeAg持续缓慢下降，HBeAg仍阳性，为追求临床治愈，重启PEG IFNα联合TDF治疗

HBV DNA < 100 IU/mL;

HBsAg: 245.73 IU/mL; HBsAb: 0.09 mIU/mL;

HBeAg: 9.694 S/CO; HBeAb: 1.95 S/CO;

ALT: 16 U/L;

165周，HBsAg略微上升，ALT急性升高

HBsAg: 451.16 IU/mL; HBsAb(-);

HBeAg: 6.337 S/CO; HBeAb: 1.58 S/CO;

ALT: 58 U/L;

177周，获得HBsAg清除，ALT复常

HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 4.41 mIU/mL;

HBeAg: 2.546 S/CO; HBeAb: 1.44 S/CO;

ALT: 40 U/L;

199周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，HBeAg仍在低水平波动，此时因患者个人原因，暂停PEG IFNα联合治疗，单用TDF治疗

HBsAg (-); HBsAb: 180.27 mIU/mL;

HBeAg: 2.394 S/CO; HBeAb: 1.75 S/CO;

ALT: 46 U/L;

213周，HBsAb水平升高至1000mIU/mL以上。

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

HBeAg: 1.774 S/CO; HBeAb: 1.45 S/CO;

ALT: 17 U/L;

318周，HBsAb水平维持在1000mIU/mL以上，HBeAg仍为阳性，再次启动PEG IFNα联合TDF治疗

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

HBeAg: 1.051 S/CO; HBeAb: 1.49 S/CO;

ALT: 27 U /L;

326周，维持HBsAg血清学转换，且获得HBeAg清除

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

HBeAg: 0.93 S/CO; HBeAb: 1.43 S/CO;

ALT: 33 U/L;

巩固治疗至334周，高敏HBV DNA低于检测下限，pgRNA阴性，HBeAg维持阴性，停用PEG IFNα，维持TDF单药治疗

高敏HBV DNA低于检测下限（< 10 IU/mL）；

pgRNA (-);

HBsAg (-); HBsAb: 930.32 mIU/mL;

HBeAg (-); HBeAb: 1.09 S/CO;

ALT: 33 U/L;
 

346周，停用TDF仅随访

随访至350周，获得HBeAg血清学转换，HBsAb水平仍维持在1000 mIU/mL以上

高敏HBV DNA低于检测下限（< 20 IU/mL）;

pgRNA (-);

HBsAg (-); HBsAb > 1000 mIU/mL;

HBeAg (-); HBeAb: 0.94 S/CO;

ALT: 15 U/L;

指标变化

治疗过程中血清学相关指标的变化治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是一位初治HBeAg阳性的女性慢乙肝患者，患者HBV DNA、HBsAg高水平，ALT一直处于波动状态，因此启动抗病毒治疗。采用PEG IFNα联合ETV治疗策略，治疗68周HBsAg及HBeAg均显著下降，后因患者个人原因暂停PEG IFNα，单用ETV。治疗48周后，HBV DNA仍在100 IU/mL左右波动，换用TDF。TDF单药治疗16周后，获得完全病毒学应答，加用LDT。24周后，HBeAg仍为阳性。

第二阶段采取PEG IFNα联合TDF治疗，联合治疗43周后获得HBsAg血清学转换，此时患者因个人原因暂停PEG IFNα治疗，维持TDF单药治疗。在单用TDF长达2年半的过程中，HBsAb维持在1000 mIU/mL以上，但HBeAg仍在低水平波动。

为了降低HBsAg复阳的风险，再次启动PEG IFNα联合TDF治疗以追求HBeAg清除。8周获得HBeAg清除，继续巩固治疗8周，高敏HBV DNA、pgRNA均为阴性，停用PEG IFNα，维持TDF单药治疗3个月。停药随访至350周，获得HBeAg血清学转换，HBsAb水平仍维持在1000 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用。

总结几点：

1、对于此类非优势患者，采用NAs持续治疗，联合PEG IFNα阶段性治疗，一步一步最终可获得临床治愈。

2、NAs持续治疗是基石，可以持续抑制HBV DNA复制，减少复发，使生化学得以改善。

3、干扰素阶段性治疗是推动剂，可以降低HBsAg水平，从非优势患者变为优势患者。如果治疗过程中出现HBsAg下降迟缓或者平台期，可能是由于体内CD8+ T细胞耗竭，暂停一段时间的干扰素治疗，有助于CD8+ T细胞的恢复，最终提高临床治愈率。

4、HBeAg阳性和巩固治疗< 12周是HBsAg复阳的独立预测因素。HBsAg清除后HBeAg仍阳性可能会导致HBsAg复阳，因此追求HBeAg清除也尤为重要，应获得HBeAg清除后再考虑停药。

5、结合药物特点及患者个体需求，不固定疗程及个体化方案是非常有必要的。

医生简介

潘贇      
 暨南大学附属第一医院

感染科住院医师，硕士研究生

工作经历：在暨南大学附属第一医院从事临床工作2年余

擅长：慢性乙肝与丙型肝炎的个体化抗病毒治疗，非酒精性脂肪性肝病、药物性肝损伤等各种肝病的诊治，还有疑难复杂发热等

专家简介

曹雅鲁 副教授
 暨南大学附属第一医院

广东省肝脏病学会第二届肝炎分会委员

广东省卫生厅第一届艾滋病防治专家组成员

2003年广州市抗非典先进个人、2003年广东省抗非典三等功

擅长：慢性乙型肝炎的个性化治疗，重症肝炎的救治，脂肪肝及各种原因不明的发热诊治等。

学术：发表了关于病毒性肝炎，输血引起的感染性疾病，艾滋病的独特皮肤表现等相关学术论文十余篇

梁旭竞 副教授
 暨南大学附属第一医院

博士，副主任医师、副教授、硕士生导师

暨南大学附属第一医院感染科主任

广东省医院协会传染病管理专业委员会常委

广东省中西医结合学肝病专业委员会常委

广东省保健协会免疫细胞与干细胞治疗分会第一届常务委员

广东省医疗行业协会中医中药管理分会脂肪肝专业委员会常务委员

广东省医学会感染病学分会委员

广东省医学教育协会感染件疾病学专业委员会委员

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