【会议撷萃】庄辉院士：乙肝筛查，肝癌检测，消除乙肝

编者按：2023年10月27日 - 28日，由中华预防医学会、中国肝炎防治基金会主办的“中华预防医学会感染性疾病防控分会2023学术年会暨第六届中国感染论坛”在广东省广州市隆重召开。

10月28日上午，来自北京大学医学部的庄辉院士进行了有关《乙肝筛查，肝癌检测，消除乙肝》的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

我国肿瘤患者中很大一部分为肝癌，其中86% - 92%为乙肝导致，因此再次呼吁乙肝筛查。筛查后HBsAg阴性的人群接种疫苗可以避免肝癌的发生；HBsAg阳性的人群启动抗病毒治疗，减少肝癌的发生。我国60%肝癌患者确诊时已为晚期，5年生存率仅14.1%。韩国、日本的5年生存率可达50% - 60%。如果能对肝癌进行监测，早发现、早诊断、早治疗，就能使肝癌的发病率、死亡率大幅降低，以达到2030年死亡率降低65%的目标。

一、筛查是消除乙肝的关键措施之一

HBV感染可导致慢性HBV感染、肝硬化和肝癌；但20%肝癌患者是由慢性HBV感染（无肝硬化过程）直接发展而来。因此，对慢乙肝患者的抗病毒治疗及肝癌监测极其重要。过去认为免疫耐受期患者不会发生肝癌，但实际上肝癌的发病机制贯穿整个慢性HBV感染期。所以只要诊断出慢乙肝，就应积极监测。

乙肝的筛查目前推荐三个指标：

HBsAg、HBsAb和HBcAb

若HBsAg、HBcAb阳性，可能是急性乙肝或慢性乙肝，就需要诊断、治疗，以降低肝硬化及肝癌的发病率和死亡率。
若三项指标均为阴性，则需要接种疫苗，以预防HBV感染，最终降低肝癌发生风险。
若HBsAg阴性、HBcAb阳性，证明其感染过乙肝，目前已康复，需评估再活动风险，在免疫抑制剂治疗前进行预防性抗病毒治疗，防止复发。

目前我国在乙肝疫苗接种、血液安全、安全注射和减少危害方面都有显著成效。但乙肝的诊断率和治疗率仅22.1%和15%，距离世卫组织提出的90%诊断率和80%治疗率仍差距甚远。

2020年北京CDC对本市16个区进行HBV感染随机抽样调查：共调查74,998人，25岁以上人群HBsAg流行率为2.5%。对其中1,929例HBsAg阳性者调查，既往确证为乙肝者654例，诊断率为33.9%，接受治疗者23例，治疗率为2.9%。其他地区的乙肝诊断率和治疗率可能更低。中国66%的肝癌患者确诊时已为中晚期，5年存活率仅14.1%。中国台湾和日本均有超70%的患者诊断时为肝癌早期，因此5年存活率较高。

二、筛查结果的解释及处理意见

美国CDC ACIP对HBV筛查的建议：

1998年：仅对高危人群进行HBsAg筛查，包括HBsAg流行率≥ 2%地区的孕妇、有暴露HBV行为人群、接受细胞或免疫抑制剂治疗患者、不明原因肝病患者；

2018年：在孕妇和12类高危人群中筛查HBsAg；

2023年：孕妇、高危人群、≥ 18岁以上成人、愿意检测者，筛查HBsAg、HBsAb和HBcAb。

HBV感染筛查结果解释和处理意见：

以下几种情况均需进行评估，根据患者实际情况启动抗病毒治疗：

HBsAg、HBcAb阳性、HBsAb阴性；

HBsAb、HBcAb阳性、HBsAg阴性（评估再活动风险）；

单项HBcAb阳性：按阳性原因处理

既往感染，但HBsAb消失（评估再活动风险）；

隐匿性乙肝；

HBsAg突变株感染，所用试剂检测不到HBsAg。

三、成人筛查乙肝符合成本效益

美国研究：估计慢性HBV感染未诊断的流行率为0.24%，抗病毒治疗费用为$894/年，对18 - 69岁人群普遍筛查HBsAg符合成本效益。我国2022年一般人群HBsAg流行率为5.86%，远远超过美国的0.24%，因此对成人进行乙肝筛查符合成本效益。

美国报告：≥18岁以上的人群，每筛查10万人，可减少30%的代偿期肝硬化、43%的失代偿期肝硬化、23%的肝癌、24%的肝移植和27%的HBV相关死亡。

筛查后与临床管理结合的比例越高，成本效益越好。与现行HBV筛查策略比较，普遍筛查 + 50%临床管理至2030年可减少7.3%的新发肝癌、8.5%的慢乙肝死亡及5.0%的累积HBV相关死亡。

四、我国乙肝筛查的现状和挑战

01政府发了文件，但抓落实不足

02筛查后缺乏必要的临床管理

每年约有7.6亿人筛查乙肝，但筛查后未进行诊断和治疗。如2016年有1,847万产前检查的孕妇为HBsAg阳性，但只为新生儿接种乙肝疫苗和免疫球蛋白，未对产妇进行抗病毒治疗。因此，筛查是必要的，更重要的是筛查后的诊断和治疗。

慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）指出对一般人群均应进行HBsAg筛查，特别是高危人群及孕妇和育龄期、备孕期女性。遗憾的是，该版指南未提愿意检测者也应进行筛查。
此外，仅筛查HBsAg是远远不够的，应扩大筛查3项（HBsAg、HBcAb、HBsAb）。筛查出的患者才能争取尽早治疗和监测，以降低肝硬化、肝癌的发生风险，提高生存率。