恩替卡韦是目前各大慢乙肝防治指南推荐的、一线的、耐药屏障高的核苷类抗病毒药。

但，所谓耐药屏障是针对初治患者（没有用过抗病毒药物的患者）而言，所以恩替卡韦容不容易耐药要分情况讨论：

1.初治患者：
的确不容易耐药。

楼上润众的粉也说了，初治患者用恩替卡韦6年耐药率1.2%，这一点是被2015年亚太指南【1】背书的（见图1）。
（喂喂喂，这是人家BMS公司做的文章好不好……润众能拿来用么……）

图1

2.拉米夫定耐药患者：
比较容易耐药。

这一点是被2015年中国指南【2】明文强调的（见图2）。

图2

而且目前BMS已经发表了拉米夫定耐药患者换用恩替卡韦6年耐药率的数据【3】（见图3）：
图3

6年的累积耐药率继续升高到57%。

2015年版的恩替卡韦临床应用专家共识也列举了这个数据，并强调有过拉米夫定暴露的患者不应该换用恩替卡韦单药治疗（见图4【4】）
图4

辣么，
为什么恩替卡韦在初治患者和拉米夫定（替比夫定）耐药患者中的耐药率有如此大的差异？

很简单，因为恩替卡韦和拉米夫定（替比夫定）交叉耐药！（见图5【5】）
图5

看见没，虽然恩替卡韦需要同时具备三个（或以上）突变位点才耐药，但，其中两个是拉米夫定/替比夫定的耐药位点啊！

我画了个图：
图6

恩替卡韦耐药的过程就像上楼梯，反正需要积累三个突变位点，你们觉得是按红箭头来，先用拉米夫定用到耐药，上到一层或二层，再序贯用恩替卡韦，随便跨一步容易，还是按绿箭头来，一次跨三级台阶容易？

当然一次性跨越三级台阶（同时积累三个突变位点）难得多啊！

这就是为什么在拉米夫定（替比夫定）耐药的基础上用恩替卡韦比较容易耐药，而初治患者用恩替卡韦不容易耐药的根本原因。

恩替卡韦在不同情况下耐药率的差异告诉我们什么？

• 初治患者一开始抗病毒治疗就应该用高耐药屏障的药物（即一线药物：恩替卡韦、替诺福韦）；
  

• 避免有交叉耐药位点的药物单药序贯治疗。

恩替卡韦的有效率较高，治疗5年的随访研究表明，HBeAg阳性慢乙肝患者的HBV DNA转阴率高达94%；而且初始治疗的耐药变异发生率极低，治疗5年的累积基因型耐药发生率为1.2%。

可以看出恩替卡韦的耐药率是很低的。

文章来源：知乎TNT TNT

参考文献：
1.Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B:a 2015 update.

2.慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）

3.D.J. Tenney, K.A. Pokornowski, R.E. Rose et al. Entecavir maintains a high genetic barrier to HBV resistance through 6 years in naïve patients. Gastroenterology, 2009, 136(5):A-865

4.恩替卡韦临床应用专家共识：2015年更新

5.Corrigendum to: ‘‘EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection’’ [J Hepatol 2012;57:167–185]

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