赵素贤 河北医科大学第三医院   

指导专家：南月敏 教授

编者按：六一儿童节到来，我们把目光聚焦到慢乙肝儿童这一特殊人群上，结合近年来的研究探索可以看到对于这一群体的关注度越来越高，也取得了很多临床成果。有多项研究显示未经治疗的慢乙肝儿童有相当比例存在显著的肝脏炎症或肝纤维化（相关链接），因此应尽早抗病毒治疗，预防疾病进展。随着对临床治愈的不断探索，多项研究均表明慢乙肝儿童患者接受基于聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗的临床治愈率可达40%以上（相关链接一、二），且年龄越小，临床治愈率越高（相关链接一、二）。2022年《慢性乙型肝炎防治指南》表明“ALT 升高的HBeAg阳性慢乙肝儿童患者可选用有限疗程的干扰素治疗，以实现临床治愈”（相关链接）。本期将与大家分享一例ALT升高，且HBV DNA、HBsAg高水平的HBeAg阳性慢乙肝儿童患者经核苷序贯联合PEG IFNα治疗，最终获得HBsAg清除和血清学转换的病例。

病史简介 

患者：王XX

性别：男

年龄：6岁

主诉：自幼发现HBsAg阳性，肝功能异常20天

个人史：无药物及其他过敏史，母婴阻断失败；

家族史：母亲及姐姐为乙肝患者

现病史：自幼发现HBsAg阳性，HBV DNA不详，规律检测肝功能正常，未予治疗。20天前患者因“喉炎”住院治疗期间发现肝功能异常（具体不详），无不适，为明确诊治来我院就诊。

开始治疗时间：2019年

治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA：3.26 × 108 IU/mL;

血清学：

HBsAg: 19079.84 IU/mL; HBsAb: 0.53 mIU/mL;

HBeAg: 1421.558 S/CO;

HBcAb: 8.25 S/CO;

生化学：ALT: 99 U/L; AST: 61 U/L; 

诊断：HBeAg阳性慢乙肝、药物性肝损伤;

治疗方案

注：双环醇：中药制剂；水飞蓟宾：抗炎保肝药物；ETV：恩替卡韦；PEG IFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b; 

治疗过程

前期治疗

患者自幼发现HBsAg阳性，肝功能异常20天。于2019年03月04日第一次来我院就诊。予以双环醇和水飞蓟宾治疗，2个月后停用水飞蓟宾，继续双环醇治疗约10个月，HBV DNA 下降缓慢（2.13 x 108 IU/mL），HBsAg（18421.71 IU/mL）和HBeAg（1371.915 S/CO）几乎未降，ALT和AST升至更高水平（210 U/L和120 U/L）。

换用ETV 0.5 mg QD抗病毒治疗约1年6个月后，肝功复常，获得完全病毒学应答且HBeAg清除，HBsAg下降至低水平（340.23 IU/mL）。为了追求临床治愈，故采用PEG IFNα-2b 90 μg QW + ETV 0.5 mg QD联合抗病毒治疗。

后续治疗

• 以PEG IFNα-2b + ETV 联合治疗为起始周数计算（0周）

HBV DNA 低于检测下限;

HBsAg: 340.23 IU/mL; 

HBsAb: 0.53 mIU/mL;

HBeAg: 0.379 S/CO; HBeAb: 1.26 S/CO;

ALT: 11 U/L; AST: 22 U/L；

• 12周，HBsAg大幅下降至极低水平，降幅超2.5 log10 IU/mL，ALT、AST急性升高

HBsAg：1.02 IU/mL; HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb: 0.96 S/CO;

ALT: 59 U/L; AST: 45 U/L；

• 16周，获得HBsAg清除

HBsAg (-); HBsAb (-); 

HBeAg (-); HBeAb: 1.07 S/CO;

ALT: 66 U/L; AST: 52 U/L；

• 巩固治疗至48周，维持HBsAg清除，ALT、AST复常

HBsAg (-); HBsAb (-);

HBeAg (-); HBeAb (-);

ALT: 22 U/L; AST: 34 U/L；

• 巩固治疗至53周，停用PEG IFNα-2b，ETV单药维持治疗，已注射乙肝疫苗20 μg 1/2周*7次

• 64周，HBsAb升高至90 mIU/mL以上，获得HBsAg血清学转换

      HBsAg (-); HBsAb: 93.54 mIU/mL;

• 95周，HBsAb升高至200 mIU/mL以上

      HBsAg (-); HBsAb: 201.96 mIU/mL;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化 

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是HBV DNA、HBsAg高水平的HBeAg阳性慢乙肝儿童患者。因肝功能异常，前期予以双环醇/水飞蓟宾治疗，1年后患者HBV DNA、HBsAg和HBeAg等各项指标下降缓慢，依旧处于极高水平。换用ETV抗病毒治疗约1年6个月后，肝功复常，获得完全病毒学应答且HBeAg清除，HBsAg下降至较低水平，属于慢乙肝临床治愈的优势人群，故序贯联合PEG IFNα-2b进行治疗以追求临床治愈。短短16周即获得HBsAg清除，巩固治疗至53周停用PEG IFNα-2b，期间联合注射乙肝疫苗。64周获得HBsAg血清学转换，95周HBsAb升高至200 mIU/mL以上，对患者起到较好的保护作用。

总结几点：

1、对于HBV DNA、HBsAg及HBeAg高水平的ALT升高的患者，可先采用核苷（酸）类似物（NAs）治疗以快速、高效抑制病毒，为临床治愈提供优势条件，再序贯联合PEG IFNα治疗，可实现较高的HBsAg清除率。

2、慢乙肝儿童患者年龄越小获得临床治愈的机会越高、需要的治疗周期越短，因此应该尽早给予抗病毒治疗。

3、PEG IFNα治疗慢乙肝儿童患者，无明显不良反应，耐受性良好。

4、HBsAg清除后巩固治疗及乙肝疫苗的使用有利于患者HBsAb的产生及升高，可对患者起到保护作用，防止复发。

医生简介

赵素贤

河北医科大学第三医院 中西医结合肝病科

博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师

美国国立卫生院（NIH）访问学者

中华医学会肝病学会分会脂肪肝和酒精性肝病学组  委员

中华医学会肝病学会分会自身免疫性肝病学组  委员

中华医学会肝病学会分会肝癌学组  秘书

中国医师协会中西医结合医师分会肝病专家委员会 委员

中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会  委员

河北省医学会肝病学分会  青年委员

专家简介

南月敏

河北医科大学第三医院 中西医结合肝病科主任 

主任医师，教授，博士生导师，河北省高端人才

享受国务院特殊津贴专家

中华医学会肝病学分会候任主任委员

中国中西医结合医师协会肝病专家委员会副主任委员

中国民族医药学会肝病学/传染病学分会常务理事

河北省医学会第七届理事会理事

河北省医学会肝病学分会第一、第二届主任委员

河北省医师协会肝病学分会主任委员

河北省中西医结合学会肝病专家委员会主任委员

河北省免疫学会感染免疫专家委员会主任委员

中华肝脏病杂志副总编辑

中华临床感染病杂志副总编辑

Frontiers in Oncology 副主编

承担国家级及省部级课题26项/获河北省科技奖16项

发表SCI、中华系列/核心期刊论文230余篇，主编/参编著作13部

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