丛青洲 吉林省肝胆病医院

指导专家:陈慧 教授

首次干扰素α治疗应答不佳的慢乙肝患者再治疗13周即获得HBsAg清除

编者按:近年来,随着核苷药物和聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)的联合应用,越来越多的慢乙肝患者实现临床治愈,获得良好的远期结局。然而,有一部分首次干扰素α治疗应答不佳的慢乙肝患者,可能需要采用以核苷类药物(NAs)为基础, PEG IFNα阶段性使用的治疗策略来追求临床治愈。已有研究表明首次干扰素α治疗应答不佳的慢乙肝患者,再次接受PEG IFNα治疗同样可获得较高的HBsAg清除率和血清学转换率(相关链接)。本期与大家分享一例首次干扰素α治疗应答不佳的慢乙肝患者采用PEG IFNα再治疗13周即获HBsAg清除的病例。

病历简介

患者姓名:王XX

性别:

年龄:51岁

既往史:有明确乙型肝炎病毒感染病史30余年

家族史:无乙肝家族史

现病史:2013年因拉米夫定(LAM)耐药转用替比夫定(LDT);2014年因LDT耐药换用恩替卡韦(ETV)进行抗病毒治疗,至2015年实现病毒学和生化学应答;2017年来我院,有强烈治疗意愿,追求治愈。

其他病史:无高血压病、糖尿病、心脏病及慢性肾脏疾病等病史

开始治疗时间:2017年3月

治疗前检查结果:

病毒学:HBV DNA < 20 IU/mL;

血清学:HBsAg: 4.11 IU/mL;

HBeAb (+); HBcAb (+);

生化学:ALT: 46 U/L;

腹部超声:肝实质回声增强

肝脏硬度值:6.9 kPa

治疗方案

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注: ETV 恩替卡韦;IFNα 普通干扰素;PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α;

治疗过程

前期治疗:

患者经ETV联合IFNα治疗38周后,HBsAg仍为低水平(2.21 IU/mL)未清除,期间动态监测HBV DNA<20 IU/mL,后换用PEG IFNα联合ETV进行治疗42周,仍未实现HBsAg清除(0.5 IU/mL)。遂停用PEG IFNα治疗,仅采用ETV单药维持治疗2年9个月,HBsAg水平有所上升(5.72 IU/mL)。因患者强烈追求临床治愈,故再次应用PEG IFNα联合ETV治疗方案。

后续治疗:

以ETV + PEG IFNα联合治疗为起始周数计算(0周)

HBV DNA低于检测下限

HBsAg: 5.72 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 42 U/L;

6周,HBsAg下降,ALT急性升高

HBsAg: 3.51 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 210 U/L;

13周,获得HBsAg清除,ALT下降

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 0.95 mIU/mL;

ALT: 91 U/L;

18周,维持HBsAg清除

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 4.09 mIU/mL;

ALT: 70 U/L;

44周,HBsAb转阳,获得HBsAg血清学转换

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 127.97 mIU/mL;

ALT: 146 U/L;

巩固治疗至48周,HBsAb逐渐升高,继续观察各项指标

HBsAg: 0 IU/mL; HBsAb: 157.09 mIU/mL。

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

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后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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后续治疗过程中HBsAg和ALT的变化

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病例总结

该病例感染乙型肝炎病毒约30余年,既往经NAs多次治疗后获得病毒学和生化学应答,但HBsAg一直处于低水平未能清除。因患者有强烈的治疗意愿,追求治愈,故对其采取ETV联合IFNα治疗,治疗38周后,HBsAg仍为低水平,故换用PEG IFNα联合ETV进行治疗,治疗42周后依旧未实现HBsAg清除,故停用PEG IFNα,继续口服ETV。停用PEG IFNα的2年9个月期间,HBsAg逐渐上升,应患者治愈需求再次启动ETV联合PEG IFNα治疗。随后6周出现ALT急性升高,预示机体免疫功能的激活;13周便获得HBsAg清除;44周获得HBsAg血清学转换,HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上,起到较好的保护作用,巩固治疗至48周后停药随访,并继续关注各项指标。

总结几点:

1、部分患者因首次干扰素α治疗应答不佳而放弃接受PEG IFNα再次治疗,导致错失了临床治愈的机会。对于这部分患者可采取间歇治疗的策略,即在HBsAg进入平台期时使用NAs维持治疗,间歇期后重启PEG IFNα治疗来追求临床治愈。

2、PEG IFNα治疗期间,出现HBsAg下降停滞的患者,可能是由于特异性CD8T细胞功能的耗竭,此时暂停PEG IFNα治疗有利于机体免疫功能的恢复,并为再次接受PEG IFNα的治疗创造机会。

医生简介

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丛青州

吉林省肝胆病医院

  • 硕士研究生,副主任医师

  • 从事临床工作15年,擅长慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性疾病,肝硬化及相关并发症的临床诊治且有着丰富的临床经验。

专家简介

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陈慧

吉林省肝胆病医院

  • 主任医师 医学硕士

  • 吉林省肝胆病医院 院长

  • 亚太肝病诊疗技术联盟第一届会员

  • 全国肝胆病咨询专家

  • 全国疑难及重症肝病公关协作组全国委员

  • 中国医院协会传染病医院分会委员

  • 吉林省医学会中西医结合委员会肝病专委会副主委

  • 吉林省医学会传染病学专科分会常务委员

  • 吉林省医学会肝病学专科学会委员

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