慢乙肝患者抗病毒治疗可以有效抑制HBV复制，减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，从而减少肝硬化相关并发症、降低肝癌和肝病相关病死率（相关链接）。尽管国内外指南对于慢乙肝抗病毒治疗的适应证均已逐步放宽，但仍有相当数量的慢乙肝患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗，因而可能导致疾病进展。

近期，在Digestive diseases上发表的一项研究显示，不符合AASLD 2018指南抗病毒治疗指征的未治疗患者的5年肝脏不良结局发生率接近13%，几乎是符合抗病毒治疗标准而进行了抗病毒治疗患者的2倍。扩大抗病毒治疗标准有利于改善肝脏不良结局发生风险。

【期刊导读】扩大抗病毒治疗适应证有利于改善肝脏不良结局发生风险

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研究方法

本研究为一项回顾性队列研究，分析了2000年至2017年在旧金山一所大学医务中心、五所社区初级保健院和胃肠病/肝胆中心接受常规护理的5840例慢乙肝患者的医疗记录，根据AASLD 2018指南标准（男/女ALT > 70/50 U/L以及HBeAg阳性/阴性患者的HBV DNA > 20000/2000 IU/mL）并对较低的阈值（ALT > 40 U/L且HBV DNA > 2000 IU/mL）进行了敏感性分析，比较在基线和整个随访过程中不符合抗病毒治疗标准的未治疗慢乙肝患者（不符合标准-未治疗组）和符合抗病毒治疗标准并接受治疗的慢乙肝患者（符合标准-已治疗组）的肝硬化和/或肝癌的肝脏不良结局风险发生率。

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回顾性分析了5840例患者的病例记录，初始队列包括2987例初治慢乙肝患者。这些患者的平均年龄为45.25 ± 13.05岁，男性占57.4%。基线时没有患者发生肝癌。仅有7.73%的患者有肝活检资料（基线时为4.58%，随访时为4.75%），仅有5.12%的患者有肝脏弹性成像资料（基线时为1.51%，随访时为4.92%）。

研究结果

01 不符合标准-未治疗组的肝脏不良结局风险显著高于符合标准-已治疗组

基于AASLD 2018指南抗病毒治疗标准，最终确定了271例不符合标准-未治疗的患者和514例符合标准-已治疗的患者。符合标准-已治疗患者的特征为：较年轻，男性居多，ALT和HBV DNA水平较高。

根据AASLD 2018指南治疗标准和治疗状态划分的患者基线特征

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不符合标准-未治疗组和符合标准-已治疗组分别随访752.97人·年和3258.09人·年，两组分别有14例和27例患者发生肝硬化，有3例和4例患者发生肝癌，有2例和7例患者同时发生肝硬化和肝癌。不符合标准-未治疗组的不良肝脏结局的总发生率为3.07/100人·年（95% CI: 1.98 - 4.76），符合标准-已治疗组为1.20/100人·年（95% CI: 0.87 - 1.66）。

研究发现，与符合标准-已治疗组相比，不符合标准-未治疗组的5年累积肝脏不良结局发生率更高（12.5% vs. 7.2%, p = 0.07）。

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根据AASLD 2018指南标准划分的两组患者的肝脏相关不良事件发生率

多因素分析校正了年龄、性别、糖尿病、HBV DNA、白蛋白和血小板后发现，不符合标准-未治疗组发生肝脏不良结局的风险显著高于符合标准-已治疗组（校正HR: 2.38, 95% CI: 1.03 - 5.48, p = 0.04），数据拟合度良好。

根据AASLD 2018指南治疗标准和治疗状态预测肝脏相关结局

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02 若扩大抗病毒治疗标准，则两组肝脏不良结局风险相似

使用较低阈值的抗病毒治疗标准，确定了209例不符合标准-未治疗的患者和481例符合标准-已治疗的患者。同样，符合标准-已治疗组的患者更年轻，男性更多，ALT和HBV DNA水平更高。符合标准-已治疗组和不符合标准-未治疗组分别有30例和9例患者发生肝脏相关不良事件，但两组的5年累积肝脏不良事件发生率相似（11.6% vs. 7.07%, p = 0.53）。

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根据较低阈值的抗病毒治疗标准划分的两组患者的肝脏相关不良事件发生率

多因素分析发现，两组肝脏不良结局风险相似（校正HR: 3.24, 95% CI: 0.70 - 4.86, p = 0.09），数据拟合度良好。

根据较低阈值的抗病毒治疗标准和治疗状态预测肝脏相关结局

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肝霖君有话说

已有多项研究显示，未治疗的慢乙肝患者存在更高的肝癌和肝外癌症发生风险（相关链接一、二、三）。本研究也证实，不符合AASLD 2018指南抗病毒治疗指征且未治疗的慢乙肝患者发生肝硬化和/或肝癌的发生率接近13%，几乎是接受抗病毒治疗患者的2倍。

扩大抗病毒治疗标准后，未治疗与治疗患者间肝脏不良结局风险相似，提示扩大抗病毒治疗标准的有效性，也再次证实了《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》中提出的扩大抗病毒治疗适应证的必要性，同时，美国肝炎防治基金会发布的《逐步简化慢性乙型肝炎治疗标准》也提出将逐步简化抗病毒治疗标准至只要血清中可以检测到HBV DNA，不管ALT是否升高都需要治疗。表明扩大对慢乙肝患者的诊治，将有助于减少相关的疾病进展和死亡，有利于最终实现消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标。

参考文献： 

Huang DQ, Lee DH, Le MH, et al. Liver complications in untreated treatment-ineligible versus treated treatment-eligible patients with hepatitis B[J]. Dig Dis. 2022.


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