编者按：临床治愈（HBsAg清除）已成为国际认可的慢乙肝理想的治疗目标，大量临床研究证实基于聚乙二醇干扰素α（PegIFNα）的抗病毒治疗策略是慢乙肝临床治愈的最佳选择，核苷（NAs）经治患者可实现30%-80%的临床治愈率（相关链接），能显著改善慢乙肝患者的远期临床结局，极大降低肝癌发生风险（相关链接）。  

在临床治愈已经能够实现的今天，完全治愈将是我们下一步努力奋斗的目标。近期北京大学人民医院封波教授团队在JournalofClinicalandTranslationalHepatology上发表的最新文章就慢乙肝治疗的发展、血清HBsAg的起源、清除模式以及HBsAg清除对免疫功能和疾病转归的影响进行了综述，讨论了高灵敏度HBsAg定量检测的意义并首次提出了其作为慢乙肝患者完全治愈替代性标志物的可能性。雨露肝霖将其中部分重点内容与大家分享。  

01  血清HBsAg的来源与降解  

血清HBsAg来源于cccDNA和整合HBVDNA。cccDNA可以以转录不活跃的浓缩状态或转录活跃的松弛状态存在。cccDNA作为转录模板产生传染性HBV病毒颗粒和非传染性亚病毒颗粒（SVP）并释放到血液中。整合HBVDNA是整合到肝细胞染色体不同部分的线性DNA，由于缺乏正常的环状结构，整合HBVDNA只能表达S-和M-HBsAg。血液中约99.99%的HBsAg存在于SVPs中。对于获得完全病毒学应答或HBeAg阴性的慢乙肝患者，大多数血清HBsAg来自整合HBVDNA而非cccDNA。有转录活性的整合HBVDNA存在于整个肝脏并转录形成广泛的HBsAg，该过程独立于HBV复制。  

受感染的肝细胞通过多种降解途径调节HBsAg的分泌，例如内质网介导的蛋白水解和自噬。此外，蛋白酶体、泛素等的独特的蛋白水解机制也参与了M-和L-HBsAg的降解。肝细胞的感染常伴随着降解途径活性的增强，表明血清HBsAg处于不断更新中。  

血清HBsAg来源于cccDNA和整合HBVDNA  

02  持续血清HBsAg清除的流行病学和模式   

自发性HBsAg清除的病例很少，每年仅约1%左右。一项包括1076例慢乙肝患者的台湾研究显示，10年和25年累积自发HBsAg清除率分别为8.1%和44.7%。自发血清学HBsAg清除与高龄、非亚裔种族、非活动性HBsAg携带状态、HBV基因型A型、低HBVDNA水平以及HBsAg定量水平高度相关。  

NAs抑制HBVDNA的复制而不直接作用于cccDNA，因此NAs很难阻止HBV颗粒及其抗原的产生。NAs治疗获得HBsAg清除的比例在3%以下。NAs治疗下HBsAg清除的预测因素包括种族、HBV基因型和停药时的病毒抗原水平。2021年亚太肝脏研究协会（APASL）制定了NAs停药的相关指南，建议HBeAg阴性且HBsAg水平相对较低的患者停用NAs以获得HBsAg清除。  

虽然PegIFNα抑制HBVDNA复制的能力弱于NAs，但促进HBsAg水平下降的作用更显著，PegIFNα单药治疗初治患者48周的HBsAg清除率为3-7%，而PegIFNα联合NAs治疗可进一步显著提高HBsAg清除率，特别是对于NAs经治的患者。随着PegIFNα治疗后停药时间的延长，HBsAg清除率也持续增加，显示出良好的延迟性。此外，在推荐抗病毒治疗的非活动性HBsAg携带者中，PegIFNα诱导了较高的HBsAg清除率，特别是在基线HBsAg低水平的患者中。  

03  持续血清HBsAg清除对免疫功能的影响   

HBV感染是HBV与宿主相互作用的结果，免疫性肝损伤是乙型肝炎的主要发病机制。宿主产生的免疫应答与慢乙肝自然病史以及急性HBV感染的结局密切相关。HBV相关抗原尤其是HBsAg是慢乙肝免疫发病机制的主要因素，HBV感染的慢性化与T、B细胞耗竭有关。理论上，HBsAg清除能促进免疫功能异常的恢复，这也是临床治愈的表现之一，进而促进残留病毒的清除，包括cccDNA和整合HBVDNA。  

宿主细胞的免疫功能对HBV清除和HBV感染的预后有重要影响。持续的HBsAg清除和HBsAb的出现表明机体对HBV免疫应答良好，标志着感染的完全和持续控制。HBsAg清除患者相比HBsAg阳性患者的CD4+和CD8+T细胞应答更强。此外，HBsAg定量结合CD4+T细胞表达的CTLA-4、CD95和CD107a以及CD8+T细胞表达的TIM-3和HLA-DR是慢乙肝患者12个月内HBsAg清除的潜在预测因子。  

体液免疫抑制和消除HBV感染也引起了诸多关注。慢乙肝患者体内B细胞的分化能力明显增强，但增殖能力明显减弱。与HBsAg阳性患者相比，HBsAg阴性患者的初始B细胞和浆细胞更多，记忆B细胞更少。在PegIFNα治疗期间，当年龄、性别、治疗时间等其他因素完全匹配时，HBsAg阴性患者的总B细胞和血浆B细胞比例高于HBsAg阳性患者。  

04  血清HBsAg清除的持久性及对远期结局的影响  

临床治愈通过最大限度地长期抑制HBV复制从而促进肝功能的恢复，特别是针对HBV的特异性免疫功能恢复，但不强调消除整合HBVDNA和cccDNA。目前，临床治愈和完全治愈之间仍然存在差距。除了检测整合HBVDNA和cccDNA外，停药后临床治愈的持续时间和远期结局改善也很重要，这些在一定程度上可以反映完全治愈。  

无论是自发性还是通过抗病毒治疗获得的HBsAg清除均表现出良好的持久性。陈新月教授的一项前瞻性研究分析了238例接受（Peg）IFNα单药或联合NAs治疗获得HBsAg清除的患者，在78周、104周、597周的HBsAg清除维持率分别为93.12%、91.82%和90.34%。中国香港和美国国立卫生研究院的长期随访研究也发现，自发或药物治疗后获HBsAg清除患者的临床治愈率可维持在95%以上。此外，慢乙肝患者获得HBsAg清除后的临床预后也得到了明显改善。2021年发表的一项系统综述共纳入188,316例慢乙肝患者，结果显示HBsAg清除组和HBsAg阳性组终末期肝病的总发生率分别为0.19和2.45/1000人·年；HBsAg清除组发生终末期肝病、失代偿期肝硬化、肝癌、肝移植和/或全因死亡的综合RR值分别为0.31（95%CI,0.23-0.43;P<0.001）、0.28（95%CI,0.13-0.59;P=0.001）、0.30（95%CI,0.20-0.44;P<0.001）和0.22（95%CI,0.13-0.39;P<0.001）；对各种治疗方案例如IFNα、NA或IFNα+NA的分层分析未发现亚组间终点事件风险的显著差异。更多有关HBsAg清除持久性及远期结局的研究见下表。  

HBsAg清除的持久性和远期结局  

05  HBsAg作为临床治愈的指标优于其他生物标志物  

血清HBVRNA主要来源于pgRNA，被核衣壳包裹的pgRNA未启动逆转录就释放到细胞外从而产生HBVRNA病毒样颗粒。然而，HBVRNA仅表明cccDNA的存在和转录活性，未能反映整合HBVDNA的活性。因此，在研究HBsAg与血清HBVRNA的关系时发现，只有在HBeAg阳性的初治慢乙肝患者中，血清HBsAg与血清HBVRNA具有显著关联；在HBeAg阴性慢乙肝患者和接受NAs或IFNα治疗的患者中，相关性大大减弱。此外，HBVRNA的检测方法不够规范，容易受到HBVpgRNA剪接变体和HBVDNA的影响。  

乙型肝炎病毒核心相关抗原（HBcrAg）由HBVpre-C/C区基因编码的三种抗原组成，包括HBcAg、HBeAg和p22蛋白质，相对分子量为22kD。血清HBcrAg作为cccDNA和HBV翻译的标志物，与肝内cccDNA的转录活性有关，可以监测靶向cccDNA的新治疗方案的疗效。  

基于HBV的生命周期和各种标志物的来源，HBsAg不同于HBVRNA和HBcrAg。HBsAg揭示了cccDNA和整合HBVDNA的转录活性。因此，HBsAg持续阴性更接近于慢乙肝患者的完全治愈。目前追求临床治愈的治疗方案主要以IFNα为主。IFNα可以作用于cccDNA，甚至被认为是最有希望消除cccDNA的药物之一。此外，IFNα通过组蛋白的表观遗传修饰调控cccDNA的转录，并通过APOBEC3家族蛋白间接靶向cccDNA。  

06  获得持续血清HBsAg清除患者的管理   

临床治愈的慢乙肝患者肝硬化和终末期肝病的发生率显著降低，但仍然存在肝癌发生的风险。除HBV因素外，肝癌发生与年龄、性别、家族史、肝硬化、治疗方案（NAs或IFNα）、整合HBVDNA、合并感染、肥胖、糖尿病以及其他并发症有关。HBsAg清除后男性、存在肝硬化史和肝癌家族史的患者肝癌发生风险更高。HBsAg清除时的年龄、潜在肝硬化、肝癌家族史和过度饮酒都是肝癌发生的独立预测因素。因此，即使在HBsAg清除后仍应继续进行肝癌监测。  

07  高灵敏度HBsAg检测的必要性及其作为完全治愈标志的可能性  

血清HBsAg来源于cccDNA和整合HBVDNA。理论上，持续的HBsAg清除表明cccDNA和整合HBVDNA的活性受到抑制。  

但在HBsAg清除的慢乙肝患者的肝脏中仍然可以检测到整合HBVDNA和cccDNA，在隐匿性HBV感染（OBI）患者的血液或肝脏中也可以发现HBVDNA。2018年OzekiI等研究中招募了114例使用常规酶联免疫分析法检测不到HBsAg的慢乙肝患者，其中一半采用高灵敏度HBsAg检测（定量下限0.005IU/mL）为阳性；2022年YuenMF等研究中800例常规检测HBsAg清除的慢乙肝患者经ArchitectHBsAgNext定性分析（AbbottLaboratories,AbbottPark,IL,USA）7.3%为阳性。高灵敏度HBsAg分析可以检测出极低水平的HBsAg的存在。  

在传统市售检测方法中，HBsAg的检测下限介于0.03-0.05IU/mL之间。高灵敏度HBsAg定量检测的检测下限可达0.005IU/mL，除了检测游离的HBsAg外，还能检测抗原-抗体复合物，甚至突变的HBsAg。ArchitectHBsAgNext定性分析对HBV基因型A-H以及常见突变体的检测具有一致的灵敏度。超高敏HBsAg定量检测的检测下限为0.0005IU/mL，比传统HBsAg测定法低100倍。  

临床治愈后，HBsAg可能以低或极低的水平存在，这与停药后肝病的复发和进展有关。通过高敏或超高敏HBsAg定量检测对确认真正的治愈非常重要。临床治愈意味着cccDNA的消除或持续失活，持续HBsAg清除也可以反映整合HBVDNA的显著减少或清除。此外，HBsAg清除可刺激和恢复HBV特异性免疫，促进HBV感染的完全消除。结合临床治愈的持久性和肝病临床结局的显著改善，高敏或超高敏定量HBsAg的持续清除可能反映了慢乙肝的完全治愈。  

常规和高敏HBsAg定量检测的特征  

总结  

完全治愈意味着cccDNA和整合HBVDNA的持续失活，而非HBV基因组的完全消除。HBsAg水平反映了cccDNA和整合HBVDNA的转录活性，在某种程度上，高敏或超高敏定量HBsAg的持续清除可能代表了慢乙肝患者的完全治愈。此外，HBV抗原，尤其是HBsAg，参与了慢乙肝的免疫发病机制。因此，HBsAg清除可以恢复异常的免疫功能，反过来又进一步促进残留病毒包括cccDNA和整合HBVDNA的清除。  

仍有一些问题需进一步解决：首先，持续的HBsAg清除是否意味着cccDNA和整合HBVDNA的完全失活。其次，越来越多的抑制HBV和提高宿主免疫应答的新药正在临床试验中，这些新药的有效性、安全性以及完全治愈的最佳治疗策略仍需大量探索。由于整合HBVDNA仍能表达HBsAg，HBsAg水平不能反映一些抑制或清除cccDNA的新药的疗效。第三，与无症状HBV携带者相比，肝癌/肝硬化患者存在更多的HBsAg突变体。尽管针对HBsAg突变体专门优化了一组抗体，但定性免疫分析可能会对带有突变HBsAg的HBV产生假阴性结果。最后，由于HBV相关肝癌的许多危险因素，HBsAg清除后仍有可能（极低）发生包括肝癌在内的终末期肝病，因此仍需定期监测。  

肝霖君有话说  

研究证实，高敏HBsAg检测法比传统检测法可更早检测到隐匿性HBV感染者的HBsAg，使HBsAg检出率提高5-7%（相关链接）；经高敏HBsAg检测法发现常规检测获得HBsAg清除后仍发生肝癌的慢乙肝患者实际仍为HBsAg或HBcrAg阳性（相关链接）。因此我们推测达到更高敏HBsAg检测的HBsAg清除后，肝炎复发、肝癌等不良临床结局的发生风险都将进一步降低，甚至为0。  

完全治愈以cccDNA和整合HBVDNA清除为目标，可通过基因编辑技术来实现，但目前相关药物均处于临床前研究阶段，可能需要更长的时间等待。PegIFNα可通过直接抗病毒和免疫调节的双重作用实现慢乙肝的临床治愈，现有多项研究发现IFNα也可通过改变组蛋白的修饰等表观遗传学方式、经巨噬细胞分泌外泌体携带的miRNA的作用以及促进ISG20与APOBEC3A的共表达等来清除cccDNA（相关链接一、二）。鉴于HBsAg来源于cccDNA和整合HBVDNA，基于PegIFNα治疗获得高灵敏度定量的HBsAg持续清除也将更接近完全治愈。完全治愈是我们追求的最终目标，它可能需要NAs联合一个有效的免疫调节类药物，甚至是再联合一个降低抗原水平药物的三联疗法来实现。  

参考文献：  

WangZL,ZhengJR,YangRF,etal.AnIdealHallmarkClosesttoCompleteCureofChronicHepatitisBPatients:High-sensitivityQuantitativeHBsAgLoss.JClinTranslHepatol2022.doi:10.14218/JCTH.2022.00289.  

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