盛秋菊  中国医科大学附属盛京医院  

指导专家：丁洋教授  

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。  

目前，肝癌的发病率与死亡率仍居高不下，全球疾病负担严重。在我国，原发性肝细胞癌（HCC）的首要致病因素为HBV感染。HBV相关肝癌患者进行肝切除术后仍有较大复发风险，其中HBVDNA和HBsAg水平是影响肝癌术后复发主要因素，已有多项研究表明实现HBsAg清除可显著降低肝癌患者肝切除术后复发风险（相关链接一、二、三）。目前各大指南和共识逐渐推荐干扰素α作为肝癌术后辅助用药，以获得更好的远期结局。  

本期，将与大家分享一例长期核苷治疗仍发展为HBV相关肝癌的患者术后采用基于聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）联合抗病毒治疗获临床治愈，停药2年后无肝癌复发的病例。  

病历简介  

患者姓名：郭X  

性别：男  

年龄：57岁  

现病史：2007年体检发现HBV标志物阳性，无不适，肝功异常，间断保肝治疗，未抗病毒治疗；2011年开始口服阿德福韦酯（ADV）抗病毒治疗，近6年定期复查，2016年01月18日超声提示轻度脂肪肝。  

既往史：糖尿病、高血压  

家族史：同胞兄弟均为HBV感染者  

开始治疗时间：2017年  

治疗前检查结果：  

病毒学：HBVDNA低于检测下限;  

血清学：  

HBsAg:46.79IU/mL;HBsAb:1.26mIU/mL;  

HBeAg:0.297S/CO;HBeAb:0.01S/CO;  

HBcAb:9.87S/CO;  

生化学：ALT:26U/L;AST:18U/L;  

肝影像学：肝脏核磁增强诊断为肝硬化，肝S8段被膜下结节，肝右叶结节。结合超声造影考虑为原发性肝细胞癌，弥漫性肝损伤。  

治疗方案  

注：PEGIFNα：聚乙二醇干扰素α;ETV：恩替卡韦;  

治疗过程  

01  前期治疗  

经前期约6年的ADV治疗后HBsAg水平较低（46.79IU/mL），HBVDNA检测不到，HBeAg阴性，HBeAb阳性。2017年10月11日肝脏核磁增强诊断为肝硬化、肝内结节，进一步肝胆脾超声造影提示为原发性肝细胞癌；考虑患者为57岁男性，合并糖尿病和高血压，属于HBV相关肝细胞癌（2个结节，直径＜3cm）和乙肝肝硬化代偿期（Child-pughA级），予以手术切除病灶。术后肝内仍有多发结节，2017年10月17日术后肝脏病理结果证实是原发性肝细胞癌（中分化）和结节性肝硬化；考虑到仍有肝癌复发的风险，故术后采取PEGIFNα与ETV联合抗病毒治疗策略。  

02  后续治疗  

以PEGIFNα+ETV联合治疗为起始周数计算（0周）  

HBVDNA低于检测下限；  

HBsAg:33.76IU/mL;HBsAb:0.47mIU/mL;  

HBeAg（-）;HBeAb（+）;  

24周，HBVDNA维持检测不到，HBsAg持续下降  

HBsAg:8.7IU/mL;HBsAb:0.76mIU/mL;  

48周，HBsAg下降至极低水平，复查肝右叶符合术后改变，多发强化结节消失  

HBsAg:1.38IU/mL;HBsAb:0.63mIU/mL;  

72周，获得HBsAg清除  

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:3.56mIU/mL;  

巩固治疗至84周，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，停药  

HBsAg:0.01IU/mL;HBsAb:29.44mIU/mL;  

停药随访至108周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb上升至高水平  

HBsAg（-）;HBsAb:147.2mIU/mL;  

停药随访至180周，HBsAb升高至300mIU/mL以上，复查HBV相关肝癌未复发且肝内结节消失  

HBsAg（-）;HBsAb:392.23mIU/mL;  

指标变化  

治疗过程中血清学相关指标的变化  

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化  

病例总结  

该病例是57岁男性，有HBV家族史，合并糖尿病和高血压的慢乙肝患者，在核苷治疗6年后HBVDNA检测不到，HBsAg低水平，HBeAg阴性，仍发生了肝组织学进展，发展为乙型肝炎肝硬化代偿期、原发性肝细胞癌及肝内多发结节。行肝癌切除手术后，应用PEGIFNα+ETV联合治疗，24周HBsAg水平持续下降；48周HBsAg处于极低水平，肝右叶被膜下不规则信号影像符合术后改变，范围逐渐减小且多发强化结节消失；72周获得HBsAg清除；84周HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，停药。停药2年，HBsAb水平持续升高，达到300mIU/mL以上，预示临床治愈的持久性，极大改善患者的远期结局。复查发现HBV相关肝癌未复发且肝内结节消失。  

总结几点：  

1、长期核苷治疗的慢乙肝患者，即使HBVDNA阴性、HBeAg阴性、HBsAg＜100IU/mL，仍有HBV相关疾病进展的风险，甚至进展为肝细胞癌。  

2、HBV相关早期肝细胞癌根治术后，经PEGIFNα和NA联合治疗后患者HBsAg转阴，维持HBsAg血清学转换，肝癌相关复发风险较低，可安全停药。  

3、PEGIFNα停药后，HBsAb水平持续升高，并达到极高水平，预示患者良好的远期结局，极大降低了肝癌复发的风险。  

4、肝硬化代偿期不是PEGIFNα治疗的禁忌症，患者对于PEGIFNα治疗肝硬化代偿期、肝细胞癌过程中的不良反应一般可耐受。  

医生简介  

盛秋菊  

中国医科大学附属盛京医院  

中国医科大学附属盛京医院感染科副教授，副主任医师  

硕士研究生导师  

哈佛大学麻省总院访问学者  

中华医学会肝病学分会肝炎学组委员  

中华预防医学会感染性疾病防控分会青年委员会委员  

辽宁省医师协会传染病医师分会委员兼秘书  

辽宁省预防医学会感染性疾病防控专业委员会常委兼秘书  

辽宁省中西医结合学会传染病专业委员会委员  

图片  

专家简介  

丁洋教授  

中国医科大学附属盛京医院  

亚太医学生物免疫学会肝脏病学分会副主任委员  

中华医学会肝病学分会和感染病学分会青年学组委员  

中华医学会肝病学分会药物性肝炎学组委员  

中华医学会肝病学分会重型肝病和人工肝学组委员  

辽宁省医学会传染病与寄生虫病学分会候任主任委员  

辽宁省医学会肝病学分会副主任委员  

辽宁省医师协会传染病学分会副会长  

辽宁省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员  

往期内容请点击  

【愈见乙肝2022】长期核苷治疗仍进展为肝癌的乙肝患者也能追求良好预后

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