【愈见乙肝2022】有乙肝家族史的HBeAg阳性初治慢乙肝患者层层晋升为优势患者后联合抗病毒治疗最终获得HBsAg血清学转换

张艳重庆医科大学附属第二医院

指导专家：王娜教授

【愈见乙肝2022】有乙肝家族史的HBeAg阳性初治慢乙肝患者层层晋升为优势患者后联合抗病毒治疗最终获得HBsAg血清学转换

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

目前，已有丰富的循证医学证据表明NA经治获得HBVDNA检测不到，尤其是HBeAg阴转及HBsAg水平低的患者，采用基于聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）的联合治疗策略可以获得较高的临床治愈率。但对于HBeAg阳性初治慢乙肝患者，往往HBVDNA和HBsAg水平都较高，需要通过优化策略让患者不断晋升为优势人群，才更易获得HBsAg清除，实现临床治愈。

本期，与大家分享一例有乙肝家族史的HBVDNA、HBsAg高水平的HBeAg阳性初治慢乙肝患者经短效干扰素α和长期核苷治疗，层层晋升为优势患者后，根据个人情况适时启用PEGIFNα治疗，最终获得HBsAg血清学转换的病例。

病历简介

患者姓名：徐XX

性别：女

年龄：34岁

主诉：发现乙肝标志物阳性20余年。

现病史：20余年前，患者体检发现乙肝标志物阳性，未正规诊治。8年前（2014年12月15日）因肝功能异常于我科门诊就诊，参加“提高HBeAg阳性慢性乙型肝炎受试者HBsAg阴转率抗病毒/免疫治疗”新方案的研究。

个人史：无饮酒史，无精神病史。

家族史：无精神病家族史，母亲及弟弟有乙肝病史，无乙肝抗病毒相关用药史。

开始治疗时间：2014年12月15日

治疗前检查结果：

病毒学：HBVDNA：7.56x10^7IU/mL;

血清学：

HBsAg：10385IU/mL;HBsAb:2mIU/mL;

HBeAg：1356IU/mL;

HBcAb（+）;

生化学：

ALT：218U/L;AST：90U/L;

AFP：4.23ng/mL；

HBV分型：B型；

抗核抗体：阴性；

腹部彩超：胆囊切除术后，胆管、肝、胰、脾、肾未见异常。

治疗方案

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注：短效IFNα-1b：短效干扰素α-1b；ETV：恩替卡韦；

LDT：替比夫定；TDF：替诺福韦酯；

PEGIFNα：聚乙二醇干扰素α；

治疗过程

01 前期治疗

2015年1月开始采用短效IFNα-1b500μg/QOD治疗48周，HBVDNA水平从7.56×10^7IU/mL下降至4.67×10^4IU/mL，HBsAg水平从10385IU/mL下降至311.3IU/mL，获得HBeAg血清学转换。

之后序贯口服抗病毒药物进行治疗。2015年12月开始采取ETV0.5mg/QD治疗3年1个月。2019年1月因备孕和怀孕，改为LDT600mg/QD治疗1年11个月。2020年12月产后再次改为TDF300mg/QD治疗9个月，直至哺乳结束。

经过5年9个月口服抗病毒药物治疗，患者HBVDNA低于检测下限，HBsAg水平小于1500IU/mL，HBeAg阴性，符合PEGIFNα治疗的优势人群。故2021年9月治疗方案更改为PEGIFNα180μg/QW+TDF300mg/QD联合治疗。

02 后续治疗

以PEGIFNα+TDF联合治疗为起始周数计算（0周）

HBVDNA<1.0x10^2IU/mL；

HBsAg：344.02IU/mL；HBsAb（-）；

ALT：35U/L；

12周，HBsAg水平大幅下降接近清除

HBsAg：1.5IU/mL；HBsAb（-）；

24周，HBsAg清除，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换

HBsAg（-）；HBsAb：34.34mIU/mL；

36周，维持HBsAg血清学转换，HBsAb水平超200mIU/mL以上，停药随访

HBsAg（-）；HBsAb：219.61mIU/mL；

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

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后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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病例总结

患者为青年女性，无其它基础疾病；HBV分型为B型，虽有慢乙肝家族史，但无肝硬化、肝癌家族史，根据对其弟弟后续的检查结果提示，初次治疗前HBsAg绝对定量水平低，可能提示宿主遗传背景有天然的优势。虽治疗周期长（2015年-2022年）、抗病毒药物应用较多（先后使用过短效/聚乙二醇干扰素α、ETV/LDT/TDF），但时机把握合适，漫长的铺垫造就了最后成为PEGIFNα的优势人群，并取得了最终的胜利。有效的沟通，医患的相互信任，良好的依从性，不良反应的正确处理，最终实现了HBsAg和HBeAg血清学转换，HBVDNA持续低于检测下限，ALT复常，达到临床治愈，安全停药。

总结几点：

1、慢乙肝患者单用NA，很难实现HBsAg的血清学转换；对于优势患者联合用药（PEGIFNα+NA）可大大提高临床治愈的可能性。

2、HBVDNA、HBsAg高水平的慢乙肝患者可以积极采取适当有效的抗病毒治疗策略，层层晋升为优势患者，尽早实现临床治愈。

3、慢乙肝患者需全程管理，治疗前做好评估及预测；治疗中关注疗效及并发症处理，做好沟通，抓住时机并在必要时调整方案；治疗后注意密切观察随访。

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