耐药问题一直是乙肝战友们非常关心的问题之一。经常有患者在社群互动中发来自己病毒量变化,问我他是不是耐药了?该怎么办等等。  

关于耐药,战友们首先要明确的一点是,如果初治使用的是目前的一线药物,包括恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和TAF,出现耐药的几率是非常非常低的。尤其是TDF和TAF,可以说是几乎不存在耐药风险。  

乙肝患者如何判断自己是否耐药?应该如何进行治疗?

一、如何判断自己是否耐药?  

一般来说,HBVDNA如果在服药依从性良好的情况下上升3个log值,即可判断为耐药。举个例子,HBVDNA从3000(3*10的3次方)IU/ml上升至3000000(3*10的6次方)IU/ml才算是耐药,而并非是小幅度的升高,如2000IU/ml上升到3000IU/ml就是耐药了。  

既然耐药率很低,为什么耐药问题仍总是被提及?这是由于,在刚才我所说的一线药物上市之前,还有一些抗病毒药物,如拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)等。  

而在早期,没有规范的指南,存在这些药物滥用的情况,这些药物存在较高的耐药率。因此,很多早期开始治疗的乙肝战友就存在耐药问题。LAM耐药的患者换用ETV后也存在耐药风险。  

耐药问题归根结底是由于病毒突变。多药耐药的情况则是病毒基因组中发生了多个突变;临床实践中已报道过这种感染的病例,如同时对LAM和ADV或者LAM和ETV耐药。  

二、多药耐药患者应该如何进行治疗?  

今年7月,发表在国际期刊《Journalofviralhepatitis》上一篇文章给了我们答案。  

多药耐药(MDR)慢性乙型肝炎(CHB)的治疗具有挑战性。该文报告了一项多中心前瞻性队列研究,以评价TDF为基础治疗多药耐药慢乙肝的临床疗效。  

该研究纳入标准包括2个:第一,入组患者对两种以上核苷类似物耐药;第二,HBVDNA水平≥200IU/mL。主要终点是病毒学应答,定义为60个月后检测不到HBVDNA(<20IU/mL)。共有236名患者符合纳入标准。在TDF启动前,分别有33.5%、44.9%和21.6%的患者对LAM+ADV、LAM+ETV和LAM+ADV+ETV耐药。  

共有184名患者接受了基于TDF的联合治疗[TDF+ETV(n=178)或TDF+LAM(n=6)],52名患者接受TDF单药治疗。治疗60个月时,联合治疗组的病毒学抑制率为92.9%,TDF单药治疗组的病毒学抑制率为87.5%,联合治疗组与单药组的病毒学抑制率无显著差异。  

通过上述结果可以发现,对于多药耐药的患者,TDF-基础治疗是治疗行之有效的治疗方法。TDF单药治疗与TDF联合治疗的疗效无明显差异,因此对于多药耐药的患者,可以改用TDF单药治疗,获得令人满意的病毒抑制率(可达90%)。


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