吃药吃出肝损伤,不吃药犯肝病,什么时候应该停药?

许多因素都会造成肝脏损伤和肝炎发作,大家熟知的可能有过量饮酒导致的酒精肝,甲肝、乙肝等病毒导致的慢性肝炎,饮食习惯不良造成的脂肪肝等。但是,药物导致的肝损伤由于层出不穷的例子,也逐渐受到大家的重视。


我们知道,肝脏是药物代谢的主要器官,大多数药物均要经过肝内的一系列化学反应才能进行有效代谢。药物损伤肝脏的机制包括:药物对肝脏的毒性损伤、机体对药物的特异性反应、药物干扰肝脏的血流三方面。在美国,药物性肝炎约占住院肝病患者的2%-5%,占成人肝病患者的10%。25%的爆发性肝衰竭是由药物引起的。



药物性肝损伤(DILI)的首要治疗措施是及时停用导致肝损伤的可疑药物,对固有型 DILI 可减少剂量或加用预防性保肝药物。这看似是个很显而易见的道理,但在临床真正实施起来,还是会遇到很多问题,毕竟每个患者的情况都不一样。


今天,我们就来给大家讲解一下,药物性肝损伤为何有时候是个“大麻烦”?该如何解决或者预防这个麻烦?


什么时候应该停药?


一些药物性肝损伤的发生是由于错误服用某些药物或者过量服药,比如我们对“某人吃民间草药秘方反而吃出肝损伤进医院”的新闻并不陌生。但是,有些患者的药物性肝损伤是不得已的,因为一些治疗其他疾病的药物存在损害肝脏的副作用。



药物性肝损伤治疗原则最重要的一条是“停药”。但对“停药”的理解,不能绝对化。在临床上医生经常会遇到既有较重的原发性疾病,又有较重药物性肝损伤、且没有针对原发性疾病的理想替代治疗方案的病人(如抗结核或抗肿瘤药物)。此时,要不要继续应用肝损伤药物?如果停药,说不定结核或肿瘤导致的死亡就在眼前;不停药,肝脏迟早会报废。何时停药,既有疗效,又不至于对肝脏造成难以挽回的损伤,这个节点非常重要。


这里我们给出美国食品与药品管理局(FDA)关于药物临床试验中因肝损伤而需要立即停药的建议标准作为参考:ALT 或 AST > 8 ULM;ALT 或 AST > 5 ULN,持续 2 周;ALT 或 AST > 3 ULN,且 TBiL > 2 ULN 或 INR > 1.5;ALT 或 AST > 3 ULN,伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹痛或压痛、发热、皮疹,和/或嗜酸性粒细胞增多 >5%。若满足以上的情形之一,不论原发疾病风险如何,均应考虑停药。若未达到这些标准,而伤肝药物对原发病的治疗又极其重要,可考虑减量应用。


需要提前使用抗炎药物吗?


那么,药物性肝损伤既然有时候会造成如此两难而复杂的局面,存在类似风险的患者需要预防性应用抗炎保肝利胆药物来减少药物性肝损伤(DILI)的发生吗?


目前尚缺乏预防性应用抗炎保肝药物来降低 DILI 发生风险的多中心大样本随机对照研究,因此指南对预防性应用抗炎保肝药物的推荐意见级别为弱推荐。


对于治疗过程中 DILI 发生概率不大、肝损伤程度较轻的情况,例如大多数抗结核治疗的患者,一般没有必要给予预防性抗炎保肝药物,但需在治疗过程中注意监测以识别少数 DILI 高危患者并及时加以抗炎保肝治疗;而对出现 DILI 概率较大、特别是肝损伤可能较重的情况,例如应用某些肝毒性较高的化疗方案或存在某种程度的基础肝病时,尤其是年龄较高的这类患者,可考虑预防性适当应用抗炎保肝药物。


以上是对药物性肝损伤治疗方案的一些讨论,但在临床工作中,还是要注意个体化医疗,才能获得最大的收益。


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