从乙肝抗病毒治疗过后，判断是否出现耐药，主要是通过乙肝病毒DNA检测结果。当抗病毒用药使得DNA转为阴性，也就是检测不到，一段时间却又可以检测阳性，一般认为是产生耐药。那乙肝抗病毒耐药了，患者该怎么办呢？

问题一：发生耐药之后，该如何处理呢？

1、使用强效的抗病毒药物，快速持续抑制病毒载量至不可测水平。乙肝（乙型病毒性肝炎）病毒耐药的发生与病毒抑制程度密切相关，减少耐药发生率首先是减少血液中病毒的数目，或者尽可能降低病毒载量。病毒复制越低，发生变异的可能性越小，耐药率的发生也就越低。乙肝（乙型病毒性肝炎）讲究分期治疗。

2、选择具有高耐药基因屏障的抗病毒药物，也就是需要多个位点同时突变才能产生耐药的药物。“耐药基因屏障”比如一堵墙，1个位点发生变异的几率大概为5万分之一，而3个位点同时发生变异的几率则在一千万分之一左右。初始治疗应选择抗病毒活性强、低耐药的药物，这已经是当今国际医学界对慢性乙肝（乙型病毒性肝炎）治疗的共鸣。

3、进步用药的允从性，在进行治疗之前，患者应了解整个治疗的时间以及治疗过程中的留意事项，同时建立治疗档案，定期随访。患者应杜绝滥用药物，不随意停用，严格遵照医嘱服药。乙肝（乙型病毒性肝炎）患者在治疗期间原本疗效不错，血清乙肝（乙型病毒性肝炎）病毒DNA被抑制，病毒载量明显下降，但在继续治疗过程中病毒载量又慢慢升上来，与下降的最低值相比，升高了10倍。

问题二：患者是否需要进行耐药基因的检测后，才能决定如何加药或换药呢？

这个是当然的，通过检测可以知道患者病情发展，肝损伤程度，对药物敏感度等。科学的诊断患者病情，针对患者病情择优选择好的抗病毒药物。跟踪完善药物对病毒的效果，以及敏感度。随时动态监控病毒发展动向，解决病毒变异耐药问题，提高药物对病毒作用，更能合理选药，有效的用药。

问题三：一般情况下，使用核苷类似物耐药之后，是如何换药的呢？

根据患者病情、初治药物的种类，经济情况进行综合分析，加用或改用无交叉耐药的核苷类似物。

问题四：拉米夫定耐药之后，比较常用的换药方案是什么？

1、加用或改用阿德福韦。

2、改用恩替卡韦（一天两片）。

3、改用Truvada（恩曲他滨和替诺福韦的复合制剂）。

4、加用替诺夫韦。

问题五：替比夫定或恩替卡韦耐药之后，该怎么办呢？

1、加用阿德福韦。

2、改用阿德福韦。

3、加用替诺夫韦。

4、改用替诺夫韦。

问题六：所有抗病毒药物，都耐药之后，怎么办呢？

1、如果肝脏情况很好，可以在密切观察的情况下停药，等肝炎发作了再决定抗病毒方案，这种情况有一定的风险。

2、建议停阿德福韦酯，每天用两片恩替卡韦共1毫克，一般三个月后HBVDNA会低于检测下限，再巩固治疗三个月后替换成阿德福韦酯联合替比夫定治疗。

问题七：核苷类药物耐药之后，还可以换用干扰素吗？

干扰素替换核苷药有特异的处理规程，包括用干扰素种类选择、剂量调整、监测措施、辅助用药选择，等等。如果处理不当，极可能造成病情恶化。如果医师没有掌握治疗方案，贸然用干扰素替换核苷药，会造成部分病人病情恶化。

因此，需要慎重应用。（作者：好大夫 王笑梅 主任医师）

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