乙肝免疫耐受期,是否需要抗病毒治疗?

乙肝免疫耐受期指的是e抗原阳性,HBV DNA非常高,但没有活动性肝病证据的一段时期。具体表现为大三阳,乙肝病毒定量非常高,肝功化验中谷丙转氨酶(ALT)正常,肝活检显示肝脏炎症活动非常轻微。

以往的观点是,乙肝免疫耐受期的患者发展为肝硬化、肝衰竭、肝癌的风险低(疾病进展风险低),对于抗病毒治疗的应答差,除非有进展性肝病的证据,否则,不进行抗病毒治疗。

但现在随着强效低耐药抗病毒治疗时代的来临,越来越多的证据表明,部分免疫耐受期的患者也是需要治疗的。并且因为乙肝抗病毒药的不断降价,越来越多的患者有能力负担抗病毒治疗的费用。

首先,ALT多少算正常?不同的化验单往往标注着不同的正常值,我见过的ALT最高正常上限是68U/L。那么,患者ALT长期60真的算正常吗?即使以40为上限,也有越来越多的研究表明,ALT高正常值,也就是ALT为26~40U/L的HBV感染者疾病进展风险的远大于ALT低正常值者(小于等于25U/L),ALT高正常值的HBV感染者具有显著肝组织学病变的比例也远高于低正常值者。

所以,2018年美国肝病学会重新定义了免疫耐受状态,更新了ALT的正常上限,采取35 U/L(男性)和25 U/L(女性)作为正常上限,并且注明不要使用当地实验室的正常上限标准[1]。

其次,符合新标准的免疫耐受期患者就不用抗病毒了吗?

将不同年龄的免疫耐受期患者进行分组,小于35岁,26到50岁,50岁以上,高年龄组患者具有显著肝组织学病变的比例远高于年轻患者[2]。另外,免疫耐受期的患者也可能已经有乙肝病毒基因的整合,启动了肝癌的进程[3]。因此,不治疗的免疫耐受期患者发生不良事件(肝硬化,肝癌,肝衰竭)的几率要高于经过治疗的免疫活动期患者[4]。

再次,核苷(酸)类抗病毒药物可以通过长期降低患者的HBV DNA水平,从而改变不良结局[5]。

因此,应放宽免疫耐受期患者的抗病毒治疗指征。以下情况需要考虑抗病毒治疗:

一,年龄大于30岁依然是大三阳的患者。

二,有肝硬化和肝癌家族史的成人患者。

三, 接受免疫抑制治疗的患者。

四,有HBV相关肝外表现的患者。

五,HBV DNA大于10E6IU/ml,期望提高母婴阻断率的孕妇。

当然,我们更期待的是乙肝的根治性治疗取得突破性进展。在根治的曙光出现之前,希望所有的乙肝患者都还有机会等待那一天的到来。(来源:感染科王医生)


参考文献:

[1]2018年版AASLD慢乙肝指南

[2]Nguyen MH, Garcia RT, Trinh HN, et al. Histological disease in Asian-Americans with chronic hepatitis B, high hepatitis B virus DNA, and normal alanine aminotransferase levels. Am J Gastroenterol. 2009 Sep;104(9):2206-13.

[3].Varbobitis I, Papatheodoridis GV. The assessment of hepatocellular carcinoma risk in patients with chronic hepatitis B under antiviral therapy.Clin Mol Hepatol 2016;22:319-326.

[4] Kim GA,et al.High risk of hepatocellular carcinoma and death in patients with immune-tolerant-phase chronic hepatitis B.Gut. 2018 May;67(5):945-952.

[5].Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al. Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. N Engl J Med, 2004, 351:1521-1531.


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