我在治疗慢性乙肝的过程中，对于没有干扰素禁忌症、并且是使用干扰素的优势人群，比如年轻女性、HBVDNA定量不超过7次方拷贝、乙肝表面抗原精确定量低于20000 IU/ml、转氨酶比较高（最好能够超过200以上），一般会建议首先尝试干扰素治疗。

对于不适合或者不能耐受干扰素治疗或者疗效不佳的乙肝患者，我一般会推荐一线抗乙肝病毒药物，比如恩替卡韦或者替诺福韦或者TAF（磷丙替诺福韦），有时候也会建议患者口服替比夫定联合阿德福韦酯治疗。

使用替比夫定联合阿德福韦酯治疗，主要是受上海华山医院感染科尹有宽教授的启发，尹教授曾经在微信中和我详细交流过使用替比夫定联合阿德福韦酯的用药心得。

王医生问：尊敬的尹教授，您好，我是江西上饶的王医生，向您请教一些问题。以往干扰素治疗失败后我一般建议直接换用恩替卡韦或者替诺福韦。现在我会建议有些患者换用替比夫定联合阿德福韦酯治疗，发现获得了很好的疗效。您是这方面的专家，您能分享一些这方面的用药心得吗？谢谢您，给您添麻烦了。

尹教授回答：停干扰素后，干扰素仍有滞后免疫调节作用，而替比夫定也有一定的免疫调节作用，在所有口服药中e抗原血清转换率最高，上海华山医院感染科研究示提如ALT在正常值上限5倍以上，4年后转换率达60％，与其他四种药（恩替卡韦或者替诺福韦或者阿德福韦酯或者拉米夫定）比较，有绝对差异。现患者转氨酶已正常，替比夫定联合阿德福韦治疗，既有较满意疗效，又可避免耐药。与你有同感。

王医生问：非常感谢您的及时回复。使用替比夫定联合阿德福韦酯几乎避免了耐药的发生，最大的担心还是替比夫定的CK升高问题。您遇见过替比夫定引起的严重不良反应吗？

尹教授回答：我遇见过严重不良反应者，不怕CPK升高，就怕肌溶解，所治疗几佰例中仅见1、2例发生，住院后经治愈。90%以上使用替比夫定者CK皆升高，升高者90％会下降，每次抽血皆查CK，关键有无肌肉疼痛。发现CK在正常值上限4、5者或有明显肌痛者马上停药。服药期间不要多运动和剧烈活动，曾经有一病人CK上升到3000以上，发现每天在游泳，停止游泳后，CK正常了。

作为二线药物，替比夫定最大的问题是耐药率比较高，和阿德福韦酯联合使用，几乎不会发生耐药。那就剩下一个担心，怕替比夫定引起CK升高，怕会出现肌肉溶解症。替比夫定治疗52周和104周发生3--4级肌酸激酶升高的比例大约是7.5%和12.9%。有个案发生肌炎、横纹肌溶解和乳酸酸中毒等，其实这种严重不良反应发生的概率极其罕见。

使用替比夫定联合阿德福韦酯治疗慢性乙肝，主要优势是可以加速HBeAg抗原清除（促进大三阳向小三阳转化）。我曾经治疗过的一个乙肝女患者，干扰素治疗无效后，我建议她使用替比夫定联合阿德福韦酯治疗，三个月后就出现HBeAg转阴了。后来为了怀孕，她开始换用替诺福韦治疗，服用替诺福韦三个月后，HBeAg又转成阳性了，“大三阳”又回来了。这种情况前后对比就很有意思，虽然是个案，但是一叶知秋，也说明替比夫定联合阿德福韦酯治疗，确实有比较高的HBeAg血清转换率。

替比夫定联合替诺福韦或者替比夫定联合TAF（磷丙替诺福韦），究竟治疗效果如何，需要临床实践经验的积累。虽然是二线药物，只要合理使用，替比夫定还是有其继续存在的价值。关键一点，还是要合理使用！所谓合理使用，就是要高度重视耐药的发生，一个基本原则，就是要避免替比夫定单独使用，否则耐药率很高！！替比夫定联合阿德福韦酯或者替比夫定联合替诺福韦，将来TAF（磷丙替诺福韦）在中国上市了，还可以考虑替比夫定联合磷丙替诺福韦。（作者：上饶市第二人民医院 王春喜）

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