【临床治愈集结号】核苷经治慢乙肝患者联合聚乙二醇干扰素α和胸腺肽α1治疗获HBsAg血清学转换且cccDNA清除
杨晓花中山大学附属第三医院
指导专家:莫志硕 教授
编者按:目前,越来越多证据表明慢乙肝患者采用基于聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)治疗策略可实现较高的临床治愈率(相关链接一、二、三)。为进一步提高临床治愈率,临床实践中可采取延长治疗(相关链接),或加用乙肝疫苗及免疫调节剂(相关链接一、二)等优化治疗策略。本期将与大家分享一例初治HBeAg阴性慢乙肝患者经长期核苷治疗后再联合PEG IFNα和胸腺肽α1治疗获HBsAg血清学转换且肝内cccDNA清除的病例。
病历简介
患者姓名:林XX
性别:男
年龄:40岁
主诉:发现HBsAg阳性20余年
家族史:兄弟有乙肝病史
现病史:1995年首次发现肝功能异常,仅不规律予护肝降酶。2016年4月于我院复查,AST:181 U/L,ALT:441 U/L,HBV DNA:2.50 × 105 IU/mL,HBsAg:1637 IU/mL, HBeAg (-) , HBeAb (+)
治疗前检查结果:
病毒学:HBV DNA: 2.50 × 105 IU/mL;
血清学:HBsAg: 1637 IU/mL; HBsAb (-);
HBeAg (-); HBeAb (+);
生化学:ALT: 441 U/L; AST: 181U/L;
体格检查:神志清,皮肤巩膜无黄染,未见蜘蛛痣,肝脾未触及,双下肢无水肿;
开始治疗时间:2016年4月
治疗方案
注:ETV 恩替卡韦;PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α;
治疗过程前期治疗
患者2016年4月检查显示HBV DNA 2.50 × 105 IU/mL、HBsAg 1637 IU/mL、HBeAg (-)、ALT 441 U/L、AST 181 U/L,根据2015年版指南,启动ETV抗病毒治疗。治疗2年后,肝功能正常,HBV DNA < 20 IU/mL,HBeAg阴性,HBsAg 1053 IU/mL,为追求临床治愈,遂采取PEG IFNα + ETV联合治疗。
后续治疗
0周,以PEG IFNα+ETV联合治疗为起始周数计算
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 1053 IU/mL; HBsAb (-);
HBeAg (-);
ALT: 43 U/L; AST: 23 U/L;
12周,HBsAg轻微下降,ALT急性升高
HBV DNA: 26 IU/mL;
HBsAg: 933.4 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 119 U/L; AST: 66 U/L;
24周,HBsAg下降不显著,加用胸腺肽α1治疗
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 313.5 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 68 U/L; AST: 117 U/L;
48周,HBsAg下降至低水平,继续延长治疗
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 21.71 IU/mL; HBsAb (-);
ALT: 72 U/L; AST: 60 U/L;
延长治疗至72周,获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 3.07 mIU/mL;
ALT: 82 U/L; AST: 57 U/L;
PEG IFNα+ETV巩固治疗至96周,获得HBsAg血清学转换,停药随访,发现肝脏病理分级为G1S1,血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限
HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 86.5 mIU/mL;
ALT: 127 U/L; AST: 81 U/L。
随访至206周,维持HBsAg血清学转换,HBV DNA检测不到
指标变化
治疗过程中血清学相关指标的变化治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化治疗过程中HBsAg和ALT的变化
病例总结
该病例是一位初治HBeAg阴性的慢乙肝患者,患者HBV DNA高水平,ALT > 10 × ULN,因此启动抗病毒治疗,予以ETV单药治疗。治疗2年后,肝功能正常,HBV DNA低于检测下限,HBsAg水平仍高于1000 IU/mL。为追求临床治愈,遂采用PEG IFNα联合ETV治疗策略。治疗12周HBsAg轻微下降,继续联合治疗。24周HBsAg下降不显著,加用免疫调节剂胸腺肽α1治疗。48周HBsAg下降至低水平,考虑延长治疗。72周获得HBsAg清除, 停用胸腺肽α1。巩固治疗至96周,获得HBsAg血清学转换,停药随访,发现血清pgRNA和肝组织cccDNA低于检测下限,预示停药复发风险低。随访至206周,维持HBsAg血清学转换,HBV DNA检测不到,表明HBsAg清除持久性佳。
总结几点:
1、追求临床治愈有利于降低肝癌风险,使无限疗程有限化,减轻患者身心负担
2、慢乙肝优势人群应及时治疗,争取治愈机会
3、治疗优势方案个体化,可根据患者情况调整治疗方案
4、HBsAg清除后,巩固治疗切不能忘
5、寻找良好的预测复发的指标
医生简介
杨晓花
中山大学附属第三医院
内科学(传染病)医学硕士
北京大学内科学专业毕业,从事病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭的诊治,在肝癌、酒精性肝病、药物性肝损、代谢性肝病以及发热传染性疾病方面也有丰富的临床经验。
目前研究方向:艾滋病与代谢综合征、乙型病毒性肝炎肠道菌群、丙型病毒性肝炎院内转诊系统、传染病防治知识科普,发表SCI论文5篇。
专家简介
莫志硕 教授
中山大学附属第三医院
中山大学附属第三医院感染科,副主任医师
毕业于中山大学,从事肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病及感染性疾病临床工作15年,研究方向为慢乙肝(尤其是慢乙肝临床治愈)、肝衰竭以及肠道微生态;多年来从事医学科普推广工作。
主持有省级科研课题,参与“十二五”、“十三五”、“国家重大研发项目”、“国自然重点支持项目”等多项科研项目,发表SCI论文10多篇。
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