【会议撷萃】庄辉院士：关于2022年版慢性乙型肝炎防治指南4个问题的讨论

编者按

2023年6月2 - 4日，“中华医学会肝病学分会第六次全国肝病相关感染学术会议”在山东青岛隆重召开。

北京大学医学部庄辉院士在会议上做了“关于2022年版慢性乙型肝炎防治指南4个问题的讨论”的主题报告，就指南中的4个热点问题，即免疫耐受期和非活动期、不确定期、低病毒血症以及HBV DNA阴性代偿期乙肝肝硬化患者的分期及抗病毒治疗进行了深入探讨。

2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》一经发布就在全球引起了极大关注。美国CDA的Razavi教授表示，中国修订了慢性乙型肝炎防治指南，新版指南提出只要患者能检测到HBV DNA就建议启动抗病毒治疗。Razavi教授也积极鼓励其他国家或地区肝病学会修订相关指南，使得更多乙肝患者能尽早接受抗病毒治疗。

来源：庄院士幻灯

Razavi教授表示，中国目前有8100万HBsAg阳性感染者，占全球的30%。其中30岁以上的HBV感染者有7500万，占中国HBV感染者的92%，这部分人群中HBV DNA阳性的均需抗病毒治疗。另有600万为30岁以下的HBV感染者，其中HBV DNA阳性人群中，满足以下条件之一的也应接受抗病毒治疗：代偿期肝硬化，或F ≥ 2，或ALT > ULN，或肝硬化或肝癌家族史，或有肝外表现的。因此，按照新版指南，中国HBV感染者中绝大多数都需要接受抗病毒治疗。

“Treat All”治疗策略即对所有HBV DNA阳性慢乙肝患者启动抗病毒治疗，而2022年版指南的治疗策略已接近“Treat All”。

在指南形成过程中，包含了大量专家教授的数次研讨、探究及修订，最终形成了这样一份有重要影响及指导意义的2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》。

一什么是真的免疫耐受期和真的非活动期

免疫耐受期（IT期）的临床诊断标准：HBeAg阳性、HBsAg > 1 × 104 IU/mL，HBV DNA > 2 × 107 IU/mL，ALT持续正常。若进行肝活检，肝组织学无显著病变，是真正的IT期患者，这部分人群一般不建议抗病毒治疗。若肝组织学有显著病变，则为伪装的（fake）免疫耐受期，实际上属于隐匿性免疫清除期，这部分患者建议抗病毒治疗，若不接受抗病毒治疗发生肝硬化或肝癌的风险较高。

貌似非活动期（IC）慢性乙型肝炎，实际上是隐蔽杀手。若进行肝活检，肝组织学无显著病变的是真正的IC期患者，这部分人群一般不建议抗病毒治疗。若肝组织学有显著病变，则为伪装的（fake）IC期，这部分患者建议抗病毒治疗，若不接受抗病毒治疗发生肝硬化或肝癌的风险较高。

二为什么要写不确定期

“不确定期”这个概念最早是由美国的Hsu等人于2014年正式提出的，约占33% - 37%。2017年欧洲指南已将“不确定期”写进指南。近年来，国内外对“不确定期”的关注度越来越高，最近的新英格兰杂志已将“不确定期”与其他四个期一样，作为独立的一个分期。

大量研究指出“不确定期”患者数量庞大。吴超教授团队的研究显示，27.8%的慢性HBV感染者处于“不确定期”。庄辉院士与池晓玲教授团队联合发表的研究中，“不确定期”占37.4%。孔媛媛教授团队的最新研究指出，根据AASLD指南，中国有56.9%患者处于“不确定期”；根据中国最新指南，41.7%患者处于“不确定期”。

不确定期人群疾病进展风险较高。吴超教授团队分析了1043例有肝活检结果的慢乙肝患者，结果显示72.7%的患者存在显著肝组织学病变。

韩国2000 - 2013年历史队列研究纳入5414例HBeAg阴性慢乙肝患者，其中23.9%处于不确定期，不确定期患者发生肝癌的风险较IC期高1.5 - 2倍。

中国台湾的回顾性队列研究显示，在2150例慢乙肝患者中，不确定期占46%。随访15.88年发现，不确定期患者的肝癌风险较非活动期患者高2.3 - 6.7倍。

有研究分析美国5个和中国台湾7个中心3366例无肝硬化慢乙肝患者（有1年以上实验室检测资料），平均随访12.5年，结果发现39%的患者处于不确定期，不确定期患者发生肝癌的风险远高于非活动期患者，是非活动期患者的14倍。

不确定期患者接受抗病毒治疗远期获益显著。对美国、欧洲和亚洲14个中心855例无进展性肝纤维化的不确定期患者的最新研究指出，接受抗病毒与未接受抗病毒治疗的不确定期患者5年、10年、15年累积肝癌发病率分别为3% vs. 3%、4% vs. 15%、9% vs. 19%，治疗组累积肝癌发病率明显低于未治疗组。