2023年5月13日，聚焦慢乙肝临床治愈的“第五届慢乙肝临床治愈峰会暨中国派高峰论坛”在厦门隆重召开。 来自河北医科大学第三医院的南月敏教授进行了有关“扩大筛查诊治，优化慢性乙型肝炎系统治疗”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。 我国慢性HBV感染者约8,600万例，其中慢乙肝患者约2,000 - 3,000万例。我国慢性HBV感染人数庞大，部分患者具有进展为HCC、肝硬化及其他慢性肝病、急性肝炎的死亡风险，HBV相关HCC已成为我国HBV感染者主要死亡原因。因此，对乙肝的相关诊断和治疗至关重要。 扩大筛查， 尽早发现需要治疗的患者 我国5岁以下儿童HBV感染率为0.32%，1 - 29岁人群为2.94%，一般人群为6.1%。对一般人群，特别是HBV高危人群，应进行HBsAg筛查，做到应筛尽筛。 目前，我国筛查诊断率尚不理想，较多需要治疗的患者未能被发现，因此，扩大治疗的前提是扩大筛查，以尽早发现有潜在疾病进展风险及需要治疗的患者。 扩大乙肝筛查的获益众多，从患者层面来说，可以在出现肝硬化或终末期肝病前及时发现需要治疗的患者，改善患者预后，降低HBV相关HCC和死亡的风险；从一般人群层面可尽早发现HBV感染者，减少一般人群中HBV传播，进而降低HBV感染率。 我国指南均建议广泛筛查HBV，2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时进行筛查。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》指出对一般人群应进行HBsAg筛查。 HBV DNA高敏检测在广泛筛查中具有重要意义，采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBV DNA，有助于检出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》提出对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢乙肝患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法（定量下限为10 - 20 IU/mL）。 扩大治疗适应证， 积极治疗有进展风险者 近年来，指南/专家意见逐步扩大抗病毒治疗适应证。2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》建议对血清HBV DNA阳性，ALT持续高于正常阈值的患者抗病毒治疗。对血清HBV DNA阳性、无论ALT水平，符合下列情况之一即推荐治疗：有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；或年龄 > 30岁；或无创指标/肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症（G ≥ 2）或纤维化（F ≥ 2）；或存在HBV相关肝外表现。 2022年版《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》主要从以下几方面扩大治疗适应证：1）降低抗病毒治疗ALT阈值；2）积极治疗部分ALT正常患者（年龄或家族史）；3）积极治疗“不确定期”患者；4）经治LLV患者换用或加用抗病毒药物。 ALT正常患者有较高比例存在肝脏显著组织学病变。广东省中医院的一项回顾性研究纳入327例于2009年4月 - 2018年12月在该院行肝活检的HBeAg阴性、ALT ≤ ULN的未治慢性HBV感染者。ALT正常高值患者存在显著肝脏炎症（G ≥ 2）占比45%，显著肝纤维化（F ≥ 2）占比61%。ALT正常高值患者有较高比例存在肝脏显著组织学病变，若不行肝活检，该人群极易被评估为无需接受治疗，降低启动CHB抗病毒治疗的ALT决策值有助于让这部分患者尽早接受治疗。 HBV相关肝硬化/HCC家族史或年龄＞30岁，是疾病进展的两个独立危险因素。中国卫生统计年鉴资料分析纳入1987 - 2017年中国人群健康记录，并分析肝病相关死亡趋势，> 30岁人群因肝病死亡的相对风险明显升高。一项美国队列研究纳入8,539例慢乙肝患者并随访12年，其中317例出现HCC，有家族史者疾病进展风险显著高于无家族史者。 “不确定期”患者疾病进展风险较高，建议抗病毒治疗。美国和中国台湾多中心、回顾性队列研究纳入1991 - 2016年3,366例未治慢性HBV感染者，平均随访12.5年；基线时，1,303例处于不确定期，1,370例为非活动期。基线为不确定期患者10年累积HCC发生率为2.67%，显著高于基线为非活动期患者（0.61%），研究期间一直处于不确定期患者10年累积HCC发生率为4.62%，显著高于一直处于非活动期患者（0.49%）。若不治疗，“不确定期”患者HCC发生风险显著增加。因此，《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。2022版指南也建议对“不确定期”患者进行治疗。 NA治疗后LLV与慢乙肝疾病进展密切相关，建议进行抗病毒治疗。一项中国纵向研究纳入163例基线有显著纤维化的初治CHB患者，接受78周ETV治疗，治疗后37例未获得病毒学抑制，多数患者HBV DNA为20 - 200 IU/mL，而HBV DNA低水平患者中有50%发生纤维化进展。另一项中国多中心、回顾性研究纳入674例接受NA治疗> 1年的慢乙肝患者；基线时，203例伴LLV，471例获得持续病毒学抑制（MVR）。相比获得MVR的患者，LLV患者终末期肝病发生风险HR为6.280，HCC发生风险HR为5.108。 PEG IFNα优化CHB系统治疗 多项已发表研究表明PEG IFNα联合NA可大大提升慢乙肝临床治愈率，包括OSST研究、S-C研究、NEW SWITCH研究等。对于NA经治患者，采用基于PEG IFNα治疗48周的HBsAg清除率可达30%以上，对于基线HBsAg水平较低或治疗过程中HBsAg下降幅度较大的更为优势的患者，HBsAg清除率则更高。 近年AASLD发布的多项中国研究也证明了此观点，包括Anchor研究、I-CURE研究、Pyramid研究，珠峰项目等。 对于非优势患者，目前采用优化的基于PEG IFNα的间歇治疗策略可以提升临床治愈的可能性。一项回顾性队列研究探讨了初次PEG IFNα治疗HBsAg下降进入平台期的患者采用间歇治疗策略的疗效，研究发现对于这部分HBsAg下降进入平台期的患者，经PEG IFNα间歇治疗后HBsAg清除率可达19.41%。依据应答情况分析，对于初始治疗和再治疗24周均有HBsAg应答的患者HBsAg清除率可达44.06%。 总结 专家意见：应对一般人群做到应筛尽筛。 采用高灵敏检测HBV DNA（检测下限为10-20 IU/mL）。 提高HBV治疗率可降低HCC和HBV相关死亡，节省成本。 专家意见对启动抗病毒治疗的ALT阈值、“不确定期”患者管理和LLV患者管理提出推荐意见。 PEG IFNα用于CHB患者在临床实践中积累了丰富的经验。 目前基于PEG IFNα的治疗策略是慢乙肝患者追求临床治愈的最佳选择，有利于改善患者的远期结局；对起始疗效佳、但在随后的治疗中疗效不能延续者，通过间歇治疗最终使患者实现HBsAg消失，提高慢乙肝患者临床治愈的机会。
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