编者按：2023年1月6日 - 8日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨2022年中华医学会肝病学分会学术年会在厦门隆重召开。

1月7日上午，来自河北医科大学第三医院的南月敏教授进行了有关“扩大筛诊治，聚焦CHB优化管理”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

一、我国乙肝及其相关肝癌负担重

我国慢性HBV感染者约7000万例，其中慢乙肝患者约2000 - 3000万例。我国慢性HBV感染人数庞大，部分患者具有进展为HCC、肝硬化及其他慢性肝病、急性肝炎的死亡风险，HBV相关HCC已成为我国HBV感染者主要死亡原因。因此，对乙肝的相关诊断和治疗至关重要。

世界卫生组织提出到2030年乙肝诊断率需提升至90%，治疗率提升至80%，HBV相关死亡率降低65%，而中国2020年数据显示乙肝诊断率只有22%，治疗率仅17%，可见我国为实现世界卫生组织2030年乙型肝炎消除目标任重道远。

二、扩大筛查，尽早发现需要治疗的患者

目前，我国筛查诊断率尚不理想，较多需要治疗的患者未能被发现，因此，扩大治疗的前提是扩大筛查，以尽早发现有潜在疾病进展风险及需要治疗的患者。

扩大乙肝筛查获益众多，从患者层面来说，在出现肝硬化或终末期肝病前及时发现需要治疗的患者，改善患者预后，降低HBV相关HCC和死亡的风险，从人群层面可尽早发现人群中的HBV感染者，减少一般人群中HBV传播，进而降低HBV的感染率。

我国最新指南及专家意见均建议广泛筛查HBV，中国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时进行筛查，提及重点筛查人群包括高危人群、HIV感染者、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）、免疫抑制剂、抗 HCV药物治疗者。2022年版《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》指出对一般人群做到应筛尽筛，特别是以下人群：HIV感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂、抗肿瘤药物、抗HCV药物治疗者。

HBV DNA高敏检测在广泛筛查中具有重要意义，采用高灵敏的实时定量PCR方法检测HBV DNA，有助于检出低病毒载量的患者，以便尽早开始抗病毒治疗或及时调整治疗方案。《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》提出对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，应采用高灵敏实时定量PCR检测HBV DNA（检测下限为10 - 20IU/mL）。

三、扩大治疗适应证，积极治疗有疾病进展风险者

药物经济学研究表明提高HBV治疗率可降低HCC和HBV相关死亡，节省成本。研究采用马尔科夫模型，量化在中国达到或超过WHO 2030乙型肝炎治疗目标对健康和经济的影响，并以COVID-19大流行所带来的可能影响为例，模拟了延误实现WHO 2030乙型肝炎治疗目标所产生的健康和经济成本。研究发现为达成WHO 2030目标（治疗率达80%），从2022年到2030年CHB患者的治疗率需每年增长7.9%，这将减少180万例肝癌发生和330万HBV相关死亡，并节省4720亿美元的医疗保健花费。

近年来，指南/专家意见逐步扩大抗病毒治疗适应证。《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐对血清HBV DNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30 U/L、女性19 U/L）抗病毒治疗。对血清HBV DNA阳性、ALT 正常，符合下列情况之一即推荐治疗：有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；或> 30岁；或无创指标或肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症（G ≥ 2）或纤维化（F ≥ 2）；随访1年以上，处于“不确定期”的患者；抗病毒治疗≥ 1年但仍存在LLV的患者。

2022年版《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》主要从以下几方面对扩大治疗适应证：降低抗病毒治疗ALT阈值；积极治疗部分ALT正常患者（年龄或家族史）；积极治疗“不确定期”患者；经治LLV患者换用或加用抗病毒药物。

01 ALT正常患者有较高比例存在肝脏显著组织学病变

广东省中医院回顾性研究：纳入327例于2009年4月 - 2018年12月在该院行肝活检的HBeAg阴性、ALT ≤ ULN的未治慢性HBV感染者。ALT 正常高值患者存在显著肝脏炎症（G ≥ 2）占比45%，显著肝纤维化（F ≥ 2）占比61%。ALT 正常高值患者有较高比例存在肝脏显著组织学病变，若不行肝活检，该人群极易被评估为无需接受治疗，降低启动CHB抗病毒治疗的ALT决策值有助于让这部分患者尽早接受治疗。

02“不确定期”患者CHB进展风险较高，建议抗病毒治疗

美国和中国台湾多中心、回顾性队列研究：纳入1991 - 2016年3,366例未治慢性HBV感染者，平均随访12.5年；基线时，1,303例处于不确定期，1,370例为非活动期。基线为不确定期患者第10年累积HCC 发生率为2.67%，高于基线为非活动期患者（0.61%），研究期间一直处于不确定期患者第10年累积HCC 发生率为4.62%，显著高于一直处于非活动期患者（0.49%）。若不治疗，“不确定期”患者HCC发生风险显著增加。因此，《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》推荐对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。

03 抗病毒治疗后LLV与CHB疾病进展密切相关

一项中国纵向研究：纳入163例基线有显著纤维化初治CHB患者，接受78周ETV治疗，治疗后37例未获得病毒学抑制，多数患者HBV DNA为20 - 200 IU/mL，而HBV DNA 低水平患者中有50%发生纤维化进展。另一项中国多中心、回顾性研究：纳入674例于2006年8月-2020年8月接受抗病毒治疗> 1年的CHB患者；基线时，203例伴LLV，471例获得持续病毒学抑制（MVR）。LLV 患者终末期肝病发生风险HR为6.280，HCC发生风险HR为5.108。

04 HBV相关肝硬化/HCC家族史或年龄> 30岁是疾病进展的两个独立危险因素

中国2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》推荐对血清HBV DNA阳性、ALT 正常，有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史，且> 30岁抗病毒治疗。《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》进一步扩大治疗范围，对血清HBV DNA阳性、无论ALT高低，只要> 30岁或有乙型肝炎肝硬化/HCC家族史推荐治疗。

中国卫生统计年鉴资料分析：纳入1987 - 2017年中国人群健康记录，并分析肝病相关死亡趋势，> 30岁人群因肝病死亡的相对风险明显升高。美国队列研究：纳入 8,539 例 CHB 患者并随访12 年，其中317例出现HCC，有家族史疾病进展风险显著高于无家族史者。

四、小结

1. 扩大筛查，尽早发现需要治疗的患者

专家意见：应对一般人群做到应筛尽筛；

采用高灵敏检测HBV DNA（检测下限为10 - 20 IU/mL）；

2. 扩大治疗适应证，积极治疗有潜在疾病进展风险者

提高HBV治疗率可降低HCC和HBV相关死亡，节省成本；

专家意见对启动抗病毒治疗的ALT阈值、“不确定期”患者管理，和LLV患者管理提出推荐意见。

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