编者按:2022年12月2日 - 3日,由中国肝炎防治基金会、西安医学会肝病学分会主办,西安交通大学第二附属医院承办的第八届“丝路肝病论坛”暨2022西安医学会肝病学分会学术年会在西安召开。

12月3日上午,来自南方医科大学南方医院的彭劼教授进行了有关“ALT正常人群抗乙肝病毒治疗”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。

【会议撷萃】彭劼教授:ALT正常人群抗乙肝病毒治疗

一、2019年版中国乙肝指南中HBV DNA

阳性,ALT正常患者的治疗指征及循证证据

对于HBV DNA阳性、ALT正常的患者,有下列情况之一建议抗病毒治疗:

1)肝组织学检查提示显著炎症和(或)纤维化(G ≥ 2,S ≥ 2)(A1);2)有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄> 30岁(B1);3)年龄> 30岁,建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查,存在明显肝脏炎症或纤维化(A1);4)HBV相关肝外表现(如HBV相关肾小球肾炎等)(B1)。

年龄是判断患者是否处于免疫耐受期(IT期)的重要参考。研究表明打破免疫耐受的中位年龄约30岁,30岁以上ALT正常的患者很可能不处于IT期;即使ALT正常,仍应评估其是否存在肝组织学病变,以及是否需要接受抗病毒治疗。

一项台湾的前瞻性队列研究纳入1991年 - 1992年入组的患者,并随访至2008年底。该研究结果表明对于肝癌(HCC)家族史与HBV感染同时存在的患者,HCC发病风险会大幅增加,无论年龄大小,应及时接受抗病毒治疗。

目前,有相当数量的慢乙肝患者因不符合现有标准而未能接受抗病毒治疗,导致疾病进展甚至是死亡。美国一项前瞻性研究纳入369例HBsAg阳性患者,平均7年随访期间,30例发展为HCC,37例死于非HCC肝病相关死亡;在这些患者中,未满足指南推荐的抗病毒治疗标准的HCC患者占40% - 80%,非HCC肝病相关死亡患者占30% - 70%。

另一项韩国的回顾性队列研究纳入3624例未治疗的慢乙肝患者,在中位4.6年随访期间,161例发展为HCC,这些患者中未达到APASL指南治疗适应证的为64%,未达到AASLD指南治疗适应证的为46%,未达到EASL指南治疗适应证的为33.5%。

中国一项回顾性研究表明:与ALT ≤ 20 U/L相比,ALT > 20 U/L的患者肝脏有显著坏死性炎症和纤维化的风险增高。另一项研究也说明了即使ALT在正常值上限以内,高正常组的肝组织学异常患病率显著高于低正常组。这都表明了ALT在正常范围内偏高的慢乙肝患者也可能存在肝脏炎症和纤维化。

二、HBV DNA阳性、ALT正常的患者,一定处于非活动状态?

一项英国研究表明,免疫耐受期患者的HBV特异性T细胞因子、HBV DNA整合及肝细胞克隆性扩增与免疫激活期患者相当,且免疫耐受期患者的ALT水平较低,这提示不宜将ALT作为判断机体是否启动免疫应答的唯一指标。这可能解释了为何ALT正常的患者仍有可能进展至纤维化甚至HCC,或应该重新考虑此类患者的治疗时机,以进一步减小HBV感染对肝细胞的损伤。

一项台湾研究表明近40% ALT持续正常(至少10年)的HBeAg阴性患者HBV DNA ≥ 2000 IU/mL,虽然目前指南对此类人群尚无明确分类也不建议治疗,但由于其HBV DNA仍在复制,或需考虑治疗。

三、HBV DNA阳性、ALT正常的患者

如果不治疗,远期结局如何?

研究表明,ALT正常HBeAg阳性的HBV感染者在血清HBV DNA低水平时发生HCC危险性高,而ALT正常HBeAg阴性的HBV感染者HCC累积发生率与HBV DNA水平呈正相关。

来自韩国的两项队列研究表明,HBeAg阳性ALT正常的未治疗免疫耐受期患者,以及HBeAg阴性ALT正常且HBV DNA ≥ 2000 IU/mL的未治疗慢乙肝患者HCC发病率及死亡/肝移植率均显著高于接受治疗的患者,且这部分未治疗患者的预后均劣于活动期在治患者。

四、HBV DNA阳性、ALT正常的患者

抗病毒治疗效果是否真的欠佳?

我国一项回顾性研究表明免疫耐受期患者经7年抗病毒治疗所获得的病毒学抑制率和HBeAg阴转率与免疫清除期患者相当。

我国一项研究纳入ALT正常或轻微升高的免疫耐受期儿童,经抗病毒治疗96周后疗效较好,73.9%的儿童实现了病毒学抑制、32.6%的儿童获得了HBeAg阴转,21.7%的儿童获得了HBsAg阴转。

五、总结

目前指南对于ALT正常的慢乙肝患者,若存在显著肝组织学病变、HCC风险高、肝外表现等原因建议接受治疗。此外,越来越多的研究表明HBV DNA阳性、ALT正常的患者并非完全处于非活动期,若长期不治疗,仍有较高风险进展至显著肝纤维化、肝硬化甚至肝癌;这类患者接受长期抗病毒治疗可获得较高的病毒学应答率。对于HBeAg阳性/HBV DNA低水平、HBeAg阴性/HBV DNA高水平的患者来说,即使ALT维持正常,也建议接受抗病毒治疗。


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