刘小静 西安交通大学第一附属医院

指导专家:蔺淑梅 教授

HBeAg阳性慢乙肝患者经长期核苷治疗晋升为优势患者再治疗获临床治愈

编者按:目前,乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个全球性的健康问题,慢乙肝临床治愈成为全球医患共同追求的目标。核苷(酸)类似物(NAs)和聚乙二醇干扰素α(PEG IFNα)是现阶段慢乙肝抗病毒治疗的主要药物。已有较多证据表明PEG IFNα联合NAs治疗策略可极大提高HBsAg清除率(相关链接)。各大指南和专家共识逐步提出NAs经治优势人群可采取基于PEG IFNα的治疗策略来追求临床治愈。

本期,将与大家分享一例HBeAg阳性的慢乙肝患者经长期核苷治疗晋升为优势患者后,抓住时机采用基于PEG IFNα的联合抗病毒治疗策略,并积极应对治疗过程中的不良反应,12周即获HBsAg清除且24周获HBsAg血清学转换的病例。

病历简介

患者姓名:童XX

性别:男

年龄:35岁

既往史:26年前因“食物中毒”行透析治疗,无手术史。

家族史:无乙肝家族史

病史:

2005年首次确诊为慢性乙型肝炎,HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性,HBV DNA 10^7 IU/mL,肝功正常,口服中药。

2012年因转氨酶升高首次抗病毒治疗,HBV DNA阳性,HBsAg 24896.21 IU/mL,口服ETV,治疗后HBV DNA转阴,肝功好转。

2016年肝功正常,自行停用ETV。

2016 - 2018年,定期监测显示肝功正常。

2018年3月,HBsAg升高达 95328.1 IU/mL;HBV DNA复阳达 4.30 × 10^3 IU/mL;肝功能异常:ALT 90 U/L,AST 171 U/L,换用TDF 300 mg QD治疗3年2个月后,患者HBV DNA低于检测下限,HBsAg水平< 1500 IU/mL,HBeAg阴性,属于临床治愈的优势人群,故2021年5月治疗方案更改为PEG IFNα 180 μg/QW + TDF 300 mg/QD 联合治疗。

后续治疗开始时间:2021年5月

后续治疗前检查结果:

病毒学:HBV DNA < 20 IU/mL;

血清学:HBsAg: 88.01 IU/mL; HBeAg(-);

其他检查:肝肾功、甲胎蛋白、甲功等正常,抗核抗体阴性;

上腹部超声、肝脏瞬时弹性硬度检查:无明显异常。

治疗方案

PEG IFNα-2b 180 μg QW +TDF 300 mg QD

治疗过程

以TDF + PEG IFNα-2b联合治疗为起始周数计算(0周)

8周,HBV DNA维持低于检测下限,HBsAg下降

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 28.74 IU/mL;

ALT: 72 U/L; AST: 44 U/L;

12周,获得HBsAg清除

HBsAg(-); HBsAb(-);

HBeAg(-); HBeAb(-);

ALT: 74 U/L; AST: 54 U/L;

巩固治疗至24周,HBsAb转阳,获得HBsAg血清学转换

HBsAg(-); HBsAb: 29.82 mIU/mL;

HBeAg(-); HBeAb(+);

ALT: 68 U/L; AST: 40 U/L;

40周,HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上,停用PEG IFNα-2b,TDF单药维持治疗

HBsAg(-); HBsAb: 157.43 mIU/mL;

ALT: 136 U/L; AST: 103 U/L;

52周,HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上,ALT、AST复常,停药随访

HBsAg(-); HBsAb: 213.44 mIU/mL;

ALT: 29 U/L; AST: 24 U/L;

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

图片3.png

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

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病例总结

该病例是35岁青年男性,2005年确诊HBsAg阳性。2012年首次使用ETV治疗,治疗4年后获得病毒抑制,患者自行停药。2018年3月因HBV DNA升高、肝功异常换用TDF治疗。

2021年5月,患者经长期核苷治疗后HBeAg转阴,HBV DNA < 20 IU/mL,HBsAg < 100 IU/mL,属于乙肝临床治愈优势人群,抓住时机使用PEG IFNα-2b + TDF联合治疗。短短12周便获得HBsAg清除;24周获得HBsAg血清学转换;40周HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上,停用PEG IFNα-2b,TDF单药治疗;52周HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上,停药随访。

联合治疗期间甲功和抗核抗体处于正常状态,但血常规轻度下降,早期出现流感样症状,后期出现体重下降,24周出现皮疹,40周皮疹稍微加重,皮疹对症处理后缓解。联合治疗期间出现的不良反应均在停用干扰素后3个月内恢复正常。

总结几点:

1、前期抗病毒为临床治愈打基础;后期有条件尝试追求临床治愈;患者依从性为临床治愈做保障;

2、乙肝危害大,治疗需及时(尽早抗病毒);

3、治疗就有希望,有希望就有可能实现乙肝临床治愈(更高目标);

4、HBsAg低水平可帮助识别干扰素治疗优势人群并预测治疗效果;

5、乙肝临床治愈优势人群选择NAs联合PEG IFNα治疗可实现更高的HBsAg清除率;

6、HBsAg清除后巩固治疗12 - 24周,HBsAb ≥ 100 mIU/mL后再停药,复发风险相对更低。

医生简介

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刘小静 教授

西安交通大学第一附属医院

  • 专业特长:特殊肝病抗病毒治疗、终末期肝病的个体化治疗、不明原因发热伴皮疹的诊治。

  • 科研、教学及获奖:以第一、共一及通讯作者发表文章20余篇;主持实用新型专利3项;主持省级及院级科研及教学项目5项;获陕西省科学技术奖3项;西安市科学技术奖1项;第九届西安市五四青年奖章;西安交通大学授课比赛二等奖、三等奖;2020年获院级首届医护技能大赛二等奖。

  • 任职:中华医学会肝病学分会第八届委员会自身免疫性肝病学组委员及肝癌学组委员;全国疑难及重症肝病攻关协助组第四届全国委员;陕西省医学会肝病学分会第五届委员会脂肪肝学组委员;陕西省保健协会肝脏疾病防治专业委员会委员等。

专家简介

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蔺淑梅 教授

西安交通大学第一附属医院

  • 西安交通大学第一附属医院,感染病科

  • 教授,一级主任医师,博士生导师

  • 全国肝病学会委员

  • 陕西省感染病学会副主任委员

  • 陕西省肝病学会常委

  • 西安医学会感染症学分会副主任委员

  • 从事肝病和感染性疾病临床教学科研35年

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