林妍洁  首都医科大学附属北京地坛医院  

指导专家:谢尧教授   

HBsAg高水平慢乙肝患者基于聚乙二醇干扰素α的间歇治疗终获临床治愈

编者按:为了更好提高肝病相关救治水平,总结慢乙肝临床治愈经验,由北京陈菊梅公益基金会主办,中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持,厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展,旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台,推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出全部的优秀临床治愈病例,我们将持续关注病例赛的进程。  

本期,将与大家分享参选此次病例赛的最后一个优秀案例:一例核苷经治应答不佳的HBsAg高水平慢乙肝患者应用基于聚乙二醇干扰素α(PEGIFNα)的间歇治疗后实现HBeAg血清学转换和HBsAg血清学转换的病例。  

病历简介  

患者姓名:刘XX  

性别:男  

年龄:36岁  

主诉:自幼发现HBsAg阳性,经TDF治疗1年应答不佳  

现病史:患者经母婴垂直传播致HBsAg阳性,其间无特殊不适,间断肝功能异常,未予以抗病毒治疗。1年前就诊当地县医院发现:HBVDNA5.55×106^8IU/mL、HBsAg26522.70IU/mL、HBeAg1352.77S/CO、ALT265.00U/L、AST157.10U/L,予TDF300mgpoqd治疗。  

个人史:否认吸烟、酗酒史。  

既往史:否认其他疾病病史及药物过敏史等。  

家族史:其母HBsAg和HBeAg均阳性;否认肿瘤、精神疾病家族史。  

查体:生命体征正常,无明显慢性肝病体征;心肺查体未见异常;腹部查体无异常。  

开始治疗时间:2018年2月  

治疗前检查结果:  

病毒学:HBVDNA:9210IU/mL;  

血清学:  

HBsAg:16102.2IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;  

HBeAg:599.13S/CO;HBeAb:4.51S/CO;  

生化学:ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;  

腹部彩超:肝实质回声偏粗  

其他检测:HBV耐药检测结果均为阴性,血常规、肾功能等检查均无异常  

诊断:HBeAg阳性慢性乙型肝炎,TDF治疗应答不佳  

治疗方案  

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注:TDF:替诺福韦酯;PEGIFNα:聚乙二醇干扰素α;  

治疗过程  

01  前期治疗  

患者经母婴垂直传播致HBsAg阳性,2017年2月于当地县医院进行TDF单药抗病毒治疗,治疗1年后HBVDNA、HBsAg、HBeAg仍处于高水平,提示对TDF单药治疗应答不佳。为尽早实现病毒抑制,追求临床治愈的目标,从而减少肝硬化和肝癌发生,针对患者指标情况及核苷经治应答不佳情况,考虑采用NA联合PEGIFNα的治疗策略。  

02  后续治疗  

联合治疗30周,HBVDNA下降>2lgIU/mL,HBsAg下降>1lgIU/mL,HBeAg下降>1lgS/CO  

HBVDNA:32.6IU/mL;  

HBsAg:1529.5IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;  

HBeAg:12.28S/CO;HBeAb:3.76S/CO;  

ALT:39.8U/L;AST:33.3U/L;  

44周,HBVDNA低于检测下限,获得完全病毒学应答,HBsAg、HBeAg持续下降  

HBVDNA<20IU/mL;  

HBsAg:682.4IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;  

HBeAg:6.32S/CO;HBeAb:1.26S/CO;  

ALT:42.5U/L;AST:33.6U/L;  

58周,由于HBsAg、HBeAg下降停滞进入平台期,决定采用间歇治疗策略,暂停PEGIFNα,采用TDF单药维持治疗  

HBsAg:669.9IU/mL;HBsAb:0.04mIU/mL;  

HBeAg:6.26S/CO;HBeAb:1.31S/CO;  

ALT:17.9U/L;AST:21.5U/L;  

71周,HBsAg、HBeAg有下降趋势,恢复PEGIFNα与TDF联合治疗  

HBsAg:522.9IU/mL;HBsAb:0.06mIU/mL;  

HBeAg:5.16S/CO;HBeAb:1.31S/CO;  

96周,HBsAg大幅下降,HBeAg转阴、HBeAb转阳,获得HBeAg血清学转换  

HBsAg:26.6IU/mL;HBsAb:0.03mIU/mL;  

HBeAg:0.86S/CO;HBeAb:0.52S/CO;  

122周,获得HBsAg清除、HBsAb转阳,实现HBsAg血清学转换  

HBsAg:0.04IU/mL;HBsAb:15.35mIU/mL;  

HBeAg:0.32S/CO;HBeAb:0.05S/CO;  

巩固治疗24周至146周,HBsAb上升至700mIU/mL以上,停药  

HBsAg:0.03IU/mL;HBsAb:729.3mIU/mL;  

HBeAg:0.12S/CO;HBeAb:0.02S/CO;  

停药随访至205周,维持HBsAg血清学转换,HBsAb仍维持较高水平  

HBsAg:0.02IU/mL;HBsAb:532mIU/mL;  

HBeAg:0.21S/CO;HBeAb:0.02S/CO;  

ALT:17U/L;AST:19.1U/L;  

指标变化  

治疗过程中血清学相关指标的变化 

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治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化  

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治疗过程中HBsAg和ALT的变化 

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病例总结  

该病例是HBVDNA、HBsAg和HBeAg均高水平的慢性乙型肝炎患者,前期经TDF治疗一年应答不佳,为进一步追求临床治愈,故采取NA联合PEGIFNα治疗的策略。TDF+PEGIFNα联合治疗44周,HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平较基线均大幅下降,HBVDNA低于检测下限,获得完全病毒学应答;但58周HBsAg下降进入平台期,为了追求更好的临床结局,决定采用间歇治疗策略,故暂停PEGIFNα,维持TDF单药治疗,以期恢复HBV特异性CD8+T细胞功能;71周HBsAg有下降趋势,恢复联合治疗;96周获得HBeAg血清学转换;122周获得HBsAg血清学转换;为追求持续的临床治愈,继续巩固治疗24周,146周时HBsAb上升至700mIU/mL以上,停药。停药随访至205周,HBsAb仍维持在500mIU/mL以上,对患者起到较好保护作用,极大改善其远期结局。  

总结几点:

1、对于NAs应答不佳的慢乙肝患者,可以联合PEGIFNα进行治疗。  

2、PEGIFNα治疗期间当HBsAg、HBeAg下降出现停滞时,应采取间歇治疗。  

3、追求临床治愈的患者,可考虑延长治疗,疗程应大于48周。  

4、为实现HBsAg清除持久应答,应该进行12-24周的巩固治疗。  

5、为获得持久性临床治愈,往往需要多种方式结合,如联合、间歇、延长及巩固治疗。  

医生简介  

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林妍洁  

首都医科大学附属北京地坛医院  

北京大学医学部地坛医院教学医院硕士研究生  

师从谢尧教授,专业主攻方向为病毒性肝炎的发病机制、预防和临床治疗  

以第一作者身份发表SCI及核心期刊论文数篇,获实用新型专利1项,并多次在传染病相关学术论坛或会议进行病例汇报及壁报交流  

获北京大学优秀医学生奖学金,北京大学“三好学生”、“优秀团员”荣誉称号等  

专家简介  

 

谢尧教授  

首都医科大学附属北京地坛医院  

首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心肝病二科主任  

教授,医学博士,主任医师,博士生导师  

北京医学会病毒学分会委员,中华肝脏疾病杂志编委,中华实验和临床病毒学杂志、实用肝脏病杂志、中华实验和临床感染病杂志编委  

研究方向为病毒性肝炎的发病机制、临床治疗和预防的研究,对慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎个体化治疗具有丰富的经验  

近五年承担北京市科委、首都医学发展基金重大、重点项目,“十一五”专项及国家自然科学基金等课题5项,近五年发表相关论文80余篇  

全面负责北京地坛医院肝病中心肝病二科的临床、科研和教学工作  

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