王香梅  福建医科大学孟超肝胆医院  

指导专家：林明华  教授  

编者按：为了更好提高肝病相关救治水平，总结慢乙肝临床治愈经验，由北京陈菊梅公益基金会主办，中华医学会肝病学分会肝病相关感染协作组提供学术支持，厦门特宝生物工程股份有限公司协办的“愈见乙肝2022慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为肝病感染相关医务工作者搭建学习交流平台，推动我国慢乙肝临床事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。  

目前，追求临床治愈是慢乙肝领域的共同目标。核苷经治患者进行序贯/联合聚乙二醇干扰素α（PEGIFNα）的治疗可获得更高临床治愈率的循证医学证据已非常丰富且还在不断积累。对于初治患者，已有多项研究表明采用基于PEGIFNα的联合治疗策略同样有机会实现临床治愈，我们之前也分享过一些成功案例（相关链接一、二、三）。本期，将与大家分享一例HBVDNA、HBsAg高水平的HBeAg阳性初治慢乙肝患者经PEGIFNα-2b和TDF联合治疗获得HBeAg和HBsAg血清学转换的病例。  

病历简介  

患者姓名:俞XX  

性别:女  

年龄:26岁  

婚育:未婚  

主诉：反复肝功能异常4月余  

病史：10余年前体检发现HBsAg阳性，当时肝功正常，未诊治。  

家族史：母亲HBsAg阳性  

开始治疗时间：2019年01月  

治疗前检查结果：  

病毒学：HBVDNA:1.33x10^8IU/mL；  

血清学：  

HBsAg:26393.21IU/mL；HBsAb（-）；  

HBeAg:939S/CO；HBeAb:40.09S/CO；  

HBcAb:9.34S/CO；  

生化学：  

ALT:123U/L；AST:302U/L；  

NEUT:2.81x10^9/L；  

其他实验室检查：HBV基因型为B型，甲丙戊肝炎病原学阴性，抗核抗体胞浆颗粒型1:1000、抗线粒体抗体弱阳性。  

影像学检查：腹部彩超显示肝内回声粗、胆囊壁毛糙。  

治疗方案  

注：PEGIFNα-2b：聚乙二醇干扰素α-2b；  

TDF：替诺福韦酯。  

治疗过程  

2周，ALT、AST急性升高超过10×ULN，中性粒细胞计数（NEUT）下降，使用鲨肝醇升白细胞，暂停PEGIFNα，加强保肝治疗  

ALT:827U/L；AST:654U/L；  

NEUT:1.02x10^9/L；  

12周，HBVDNA、HBeAg显著下降、HBsAg下降>1log10IU/mL，ALT复常  

HBVDNA:249IU/mL；  

HBsAg:507.4IU/mL；HBsAb:0.08mIU/mL；  

HBeAg:8.42S/CO；HBeAb:1.79S/CO；  

ALT：24U/L；  

24周,HBVDNA、HBsAg、HBeAg持续下降  

HBVDNA:37.7IU/mL；  

HBsAg:211.41IU/mL；HBsAb:0.3mIU/mL；  

HBeAg:2.67S/CO；HBeAb:1.51S/CO；  

48周,HBVDNA低于检测下限，HBsAg下降至极低水平，HBeAg转阴，HBeAb转阳，获得HBeAg血清学转换，ALT急性升高  

HBVDNA<20IU/mL；  

HBsAg:1.65IU/mL；HBsAb(-)；  

HBeAg:0.88S/CO；HBeAb:0.74S/CO；  

ALT：57U/L；  

联合治疗延长至72周,维持HBVDNA检测不到，HBsAg清除，HBsAb转阳，获得HBsAg血清学转换，停用TDF，继续PEGIFNα-2b单药治疗  

HBsAg(-)；HBsAb:247.14mIU/mL；  

单药巩固治疗至96周,维持HBsAg血清学转换，并且HBsAb处于高水平，ALT、AST复常，停药随访  

HBsAg(-)；HBsAb:134.24mIU/mL；  

ALT:15U/L；AST:20U/L；  

停药随访至163周，维持HBsAg和HBeAg血清学转换，后续继续关注各项指标变化  

HBsAg(-)；HBsAb:13.12mIU/mL；  

HBeAg(-)；HBeAb:0.23S/CO；  

指标变化  

治疗过程中血清学相关指标的变化  

治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化  

治疗过程中HBsAg和ALT的变化  

病例总结  

该病例是HBsAg阳性10余年、HBsAg和HBVDNA水平极高的HBeAg阳性初治慢乙肝患者，经PEGIFNα-2b与TDF联合治疗2周，虽然出现ALT、AST急性升高至10×ULN以上，但通过合理应对，采用保肝和升白治疗，仅停用1周PEGIFNα-2b，再采用低剂量过渡1周，就恢复了正常剂量使用；治疗12周时，HBVDNA、HBsAg和HBeAg均大幅下降；48周，HBVDNA低于检测下限，HBeAg血清学转换，HBsAg下降至极低水平；联合治疗延长至72周,HBsAg清除，获得HBsAg血清学转换，停用TDF，继续PEGIFNα-2b单药治疗；单药巩固治疗至96周，维持HBsAg血清学转换，并且HBsAb处在高水平，停药。  

总结几点：  

1、争取合理看待并应对PEGIFNα治疗中的不良反应，可让患者避免错失临床治愈的机会。  

2、PEGIFNα与NAs初始联合治疗前期患者出现ALT急性升高，与后续HBVDNA、HBsAg、HBeAg快速下降相关，预示患者免疫功能的激活，属于临床治愈优势人群。  

3、HBsAg和HBeAg双阳性初治慢乙肝患者经PEGIFNα与NAs联合治疗，早期（12周）HBsAg下降幅度较大，是患者获得临床治愈的早期预测指标。  

4、精准定位优势人群，优先选择PEGIFNα治疗方案，并基于RGT策略“动态”评估，及时调整治疗策略，努力争取实现临床治愈。  

医生简介  

王香梅  

福建医科大学孟超肝胆医院  

福建医科大学孟超肝胆医院重症肝病科主治医师  

中国老年保健医学研究会老年膳食健康研究分会委员兼任工作秘书  

福建省医学会肝病学分会第五届委员会病毒性肝炎学组委员  

福建省中西医结合学会肝病学分会第四届委员会肝癌学组委员  

承担福建省自然科学基金项目、福州市科技局项目  

擅长各种肝炎、重症肝炎及疑难肝病的诊治  

专家简介  

林明华教授  

福建医科大学孟超肝胆医院  

福建医科大学孟超肝胆医院肝内科科主任  

中国医师协会感染科医师分会委员  

中华医学会肝病学分会终末期肝病学组委员  

中华医学会热带病与寄生虫学分会肝炎学组委员  

全国疑难及重症肝病攻关协作组委员  

全国肝衰竭与人工肝专家委员会委员  

福建省中西医结合学会肝病分会副主任委员  

《中华传染病杂志》《临床肝胆病杂志》《中华临床感染病杂志》编委  

福建省劳动模范  

福建省三八红旗手标兵  

福建省“十佳”职业道德标兵  

福建省五一奖章获得者  

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