编者按：肝切除术是肝癌首选的治疗方法，但术后肿瘤的高复发率严重影响患者的长期生存。乙型肝炎病毒（HBV）载量和肝酶在肝癌的发生发展中起着至关重要的作用。两者在HBV相关肝癌患者肝切除术后的临床意义尚不清楚。

近期，四川大学华西医院的文天夫教授团队在Journal of viral hepatitis上发表了预测HBV相关肝癌术后复发及生存的新方法，显示基于HBV DNA水平和AST/ALT比值构建的风险分类与肝癌复发和长期生存显著相关，等级越高，预后越差。  

研究方法

本研究是一项多中心研究，前瞻性收集了2009年1月1日至2017年12月31日期间在中国西部四所医院进行原发性肝癌部分肝切除术的患者，并进行回顾性分析。四所医院为四川大学华西医院、四川省人民医院、内江市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。纳入标准为病理性肝癌、主要行肝切除术、HBsAg阳性。最终纳入1940例患者。术后1个月随访，术后1年内间隔3个月随访，以后每6个月随访一次。最后一次随访在2020年7月底，或至死亡。总生存（OS）定义为手术至死亡、肝移植或最后随访的间隔时间。无复发生存（RFS）定义为手术与首次可检测到复发之间的时间间隔。

本研究将HBV DNA ≤ 103 IU/mL定义为低HBV载量，将HBV DNA > 103 IU/mL定义为高HBV载量。根据基线HBV DNA水平和AST/ALT比值构建风险分类，定义了四个亚组，即1型：HBV DNA ≤ 103 IU/mL， AST/ALT ≤ 1；2型：HBV DNA ≤ 103 IU/mL，AST/ALT > 1；3型：HBV DNA > 103 IU/mL， AST/ALT ≤ 1；4型：HBV DNA > 103 IU/mL，AST/ALT > 1。

患者特征

平均年龄51岁，男性占84.3%，HBV DNA > 103 IU/mL的占49.6%。根据HBV DNA和AST/ALT比值分类，1、2、3、4型分别有491例、487例、511例和451例。

研究结果

01  HBV DNA水平和AST/ALT比值构建的风险分类与肝癌复发和长期生存显著相关

基于HBV DNA水平和AST/ALT比值构建的风险分类可以显著区分两个亚组之间HBV相关肝癌患者术后的长期生存和无复发生存。1型患者预后最好，5年OS为69.8%；4型患者预后最差，5年OS为42.7%；3型和2型患者介于之间。等级越高，预后越差。同样，四个亚组的RFS也有统计学差异。1, 2, 3, 4型的5年RFS分别为45.4%、43.6%、33.3%和27.8%。

各风险分类的生存曲线

通过对4种分类的临床病例特征分析发现，4型的肿瘤侵袭特征明显较多，如肿瘤体积大、多发、存在微血管侵犯、卫星病变、肿瘤分化差、存在门静脉肿瘤血栓等。通过多因素分析也发现，这种分类与肝癌复发（风险比[HR]: 1.492, P < 0.001）和长期生存（HR: 1.574, P = 0.001）显著相关。

02 风险分类与潜在的肝脏炎症相关

253例肝癌患者完成炎症评分评估。根据风险分类，4型、3型、2型和1型中有严重肝脏炎症的患者分别占52.7%、45.3%、36.5%和32.7%。

风险分类与肝脏炎症的关系

03  风险分类与肿瘤免疫微环境相关

209例和215例患者分别完成了CD8和PD-L1表达的评估。根据风险分类，高CD8+ T浸润患者占比分别为：1型：26例（50%），2型：23例（45.1%），3型：19例（37.2%），4型：19例（37.2%）。PD-L1高表达患者占比分别为：1型：10例（19.2%）, 2型：13例（26.5%）, 3型：19例（35.8%）, 4型：25例（43.8%）。1型患者具有活跃的肿瘤免疫微环境，有更多的CD8+ T细胞浸润，PD-L1表达也更少。 

风险分类与免疫微环境的关系

肝霖君有话说

该研究通过大样本量的回顾性分析证实基于HBV DNA和AST/ALT比值的风险分类可有效地区分HBV相关肝癌肝切除术后的预后，且等级越高，预后越差。HBV相关肝癌的复发风险高，如何能有效预测这部分患者的长期预后，以对患者后期管理提供进一步临床指导是目前临床上的重点难点问题。近年来，有关预测HBV相关肝癌术后长期生存的生物学指标和模型的研究也越来越多，对于简单易用、行之有效的预测工具还需要进一步探索。

参考文献： 

Shen J, Dai J, Zhang Y, et al. Baseline HBV-DNA level plus AST/ALT ratio predicts prognosis of HBV-related hepatocellular carcinoma after hepatectomy: A multicenter study[J]. J Viral Hepat, 2021.

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