评估患者是否适合进行HBV治疗时，大多数医护人员都知道你需要HBV DNA和ALT水平。然而，在许多情况下，您还需要确定纤维化和炎症的存在和程度。

为什么要进行纤维化评估？

许多HBV感染患者的DNA水平会升高，ALT水平正常，或ALT水平高于正常上限（ULN）但<2×ULN，低于AASLD指南的治疗阈值。然而，最近来自亚洲和美国的研究表明，在未达到这些治疗阈值的个体中，>20%的人在肝脏活检中可能至少有中度炎症和/或中度纤维化（≥A2/F2）。因此，如果我们仅仅依靠DNA和ALT水平，一些将从治疗中大大获益的患者将被遗漏。

2018年的AASLD指南也认识到评估疾病严重性和活动性的重要性，他们现在强调，HBV DNA高但ALT水平<2×ULN的个体应评估纤维化和/或炎症，尤其是年龄大于40岁的个体。纤维化和炎症通常通过肝脏活检来评估，但实际上，并不是每个HBV感染者都愿意或能够进行肝脏活检--因此，我们依赖于非侵入性标志物。

弹性成像

非侵入性评估纤维化的一种常见方法是通过弹性成像。瞬时弹性成像，如FibroScan，是一种确定肝脏瘢痕程度的床旁检查，可以排除或排除晚期纤维化。瞬时弹性成像还可同时通过控制衰减参数提供脂肪变性程度的指示。

此外，还有其他类型的弹力图检查，包括超声检查与剪切波弹力图。由于这种类型的弹力图检查使用的是超声波，所以它还有一个优势，就是可以提供肝脏的形态特征信息。例如，您可能会发现结节性肝脏、脾脏肿大或门静脉扩张--所有这些都意味着晚期纤维化。然而，请记住，如果患者有中等程度的瘢痕，肝脏很可能在形态上看起来是正常的，只有剪切波弹性成像的分数才会表明纤维化。

最后，磁共振弹性成像是肝脏影像学检查方式中最准确的。然而，这些检查需要放射科转诊，而且价格较高。

生物标志物测试

也可以通过非常简单的血液测量得出生物标志物测试。如果您所在的地区资源有限，FIB-4指数（包含年龄、AST、ALT和血小板水平）和AST与血小板比值指数（APRI）可能比影像学评估更容易获得和负担得起。这些检测可以准确预测晚期纤维化和肝硬化。

此外，还有一些血清标志物的组合可以进行评估。一个例子是市售的FibroTest，它使用γ谷氨酰转肽酶、巯基红蛋白、胆红素、A1载脂蛋白和α-2巨球蛋白水平。我建议谨慎使用这些指标--有些人因为其他原因而导致这些指标水平异常，这使得该测试在这些情况下不准确。然而，他们也可以是一个有用的工具，以帮助指导你在正确的方向。

我还建议将血小板计数作为评估纤维化的简单第一步：如果血小板计数<15万/mm3，这可能是更高级别的纤维化指标。另一个有用的指标是AST与ALT的比值，因为较高的AST水平与ALT水平也是一个非常重要的标志，在没有饮酒的情况下，可能表明纤维化程度较高。

解读结果

当您评估HBV患者时，请确保所有测量结果指向同一方向。例如，如果患者的FibroScan或瞬时弹性成像评分提示肝脏僵硬度升高或肝硬化，那么您将期望FIB-4和APRI表明更高级别的纤维化。如果患者的FIB-4较高，您将预期弹力图检查会有较高的肝脏僵硬度。

在某些情况下，非侵入性地确定纤维化的程度具有挑战性，您需要进行肝脏活检。然而，随着我们进一步完善和发展无创标志物，我认为对于大多数患者来说，你可以准确地确定纤维化的程度，以决定是否应该继续治疗或继续监测。

肝硬化患者

2018年AASLD指南中的重要变化之一考虑了对肝硬化患者的建议。现在指南建议，有代偿性肝硬化和可检测到HBV DNA的患者应接受核素(s)ide类似物治疗。以前的指南文件不建议对有代偿性肝硬化和低水平病毒血症的患者进行治疗，现在不管是ALT正常还是HBV DNA低，都建议进行治疗。需要注意的是，AASLD指南和美国2015年治疗算法都提出，HBV DNA检测不到和代偿性肝硬化者不建议治疗。不过，在我看来，这些人虽然罕见，但必须密切随访，或者应该开始治疗。

同样，所有代偿性肝硬化患者，无论HBV DNA和ALT水平如何，都应该进行治疗。建议这样做是为了防止再激活，因为再激活会导致肝硬化恶化的重大发作，不幸的是，减代肝硬化患者的复发耐受性非常差。随着我们对乙肝筛查工作的改进，我希望我们看到的出现失代偿性肝硬化的患者越来越少。尽管如此，我们还是会继续遇到这些患者，一旦发现，就应该劝告他们，在他们患有减代性肝硬化的时候，需要终身治疗。

本文为机器翻译，仅供参考。

来源:https://www.clinicaloptions.com/hepatitis/programs/hbv-misunderstandings/aasld-guidelines/ct1/page-1

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