编者按：针对HBV的抗病毒治疗可以降低肝脏疾病进展和肝癌的发生率。多项临床研究证实慢乙肝患者通过合理的抗病毒治疗以追求临床治愈，可以极大降低肝癌的发生风险。随着慢乙肝诊疗技术的不断发展，慢乙肝诊疗指南也在不断扩大治疗的适应征，以期更多患者的临床获益。AASLD2020最新发布的大会摘要中的一项研究发现，未达到抗病毒治疗指征的慢性HBV感染者肝癌发生风险高达15%。  

研究方法  

单中心回顾性分析2000年1月1日-2019年12月31日的慢性HBV感染者。排除同时患有HCV、酒精相关和脂肪肝疾病的患者。血清ALT、HBVDNA水平、肝硬化（代偿期和失代偿期）数据依据当时HBV诊疗指南。采用R统计分析数据。  

研究结果  

NA治疗的慢乙肝患者的  肝癌发生率仍然较高  

该研究队列纳入1915例慢性HBV感染者，71%（1361例）患者接受了NA治疗。24%（453例）患者被诊断为HCC，其中79%（359例）患者在确诊时正在接受NA治疗。  

未达到抗病毒治疗指征的患者  肝癌发生率高达15%  

539例患者未接受治疗，其中460例未发生HCC，15%（79例）进展为HCC，其中代偿期肝硬化（cCir）患者45例（57%），失代偿期肝硬化（deCir）患者15例（19%），中位ALT水平为82（IQR49-130），中位HBVDNA水平为0（IQR0-0）。  

未接受治疗进展为HCC的患者中77%(61/79)HBVDNA检测不到，11%（9/79）患者HBVDNA<2000，11%(9/79)患者HBVDNA>2000。63%(50/79)合并肝硬化且HBVDNA检测不到(35例cCir，15例deCir)，9%(7/79)患者合并肝硬化且HBVDNA<2000。在35例未接受NA治疗cCir/HCC患者中，16/26男性ALT>70，8/9女性ALT>50。  

41%(32/79)未接受NA治疗的患者符合2018AASLD指南的治疗指征：9%(7/79)患者有肝硬化且HBVDNA<2000，15例deCir患者HBVDNA检测不到，10例HBVDNA>2000且ALT>ULN。  

59%（47例）不符合2018年AASLD指南治疗指征：35例为cCir且HBVDNA检测不到，12例无肝硬化且未达到HBVDNA>2000且ALT>ULN。  

在2016年之前诊断的HCC中77%(44/57)不符合AASLD指南治疗指征，2016年之后诊断的HCC中有36%(8/22)不符合2018年AASLD指南治疗指征。  

将未接受治疗进展为HCC且不符合2018年AASLD指南治疗指征的47例患者与未接受治疗且未发生HCC的460例患者进行比较，多因素分析显示年龄较大是预测HCC的发生的独立因素，OR值为1.09（95%CI1.05-1.13）。  

研究结论  

本研究结果支持乙肝诊疗指南的新变化：建议HBVDNA<2000的代偿期肝硬化患者接受抗病毒治疗。在该研究队列中，进展为HCC的患者中有44%(35/79)有代偿期肝硬化且检测不到HBVDNA，所有患者均ALT>ULN。  

肝霖君有话说  

我们从文章的研究数据中可以发现虽然未达到当时治疗指征的慢乙肝患者的肝癌发生率达到15%，但是使用NA治疗的慢乙肝患者的肝癌发生风险仍然较高，且稳定存在。因此即便是扩大了治疗适应征，采用合适的抗病毒治疗方式来预防肝癌发生风险才是关键。  

参考文献：  

OmarA,AparnaG,TamiD,etal.THEINCIDENCEOFHEPATOCELLULARCARCINOMAINCHRONICHEPATITISBVIRUSINFECTIONSUBJECTSNOTMEETINGCRITERIAFORANTIVIRALTHERAPY[J].AASLD2020:Abstract(poster776).

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