《国际肝病》：一些数据显示慢乙肝患者的整体年龄是在逐渐增加的，这是为什么？您有没有这方面的经验或者数据可以跟我们分享？

黄丽虹教授：过去三十多年，亚洲很多地区都推广实施了有效的乙型肝炎疫苗接种。譬如在香港于1988年开始在所有出生新生儿中普遍接种乙型肝炎疫苗。疫苗接种的效果非常好，对阻断HBV母婴传播的效果达到95%以上。所以现在年轻一代，如30岁或以下人群中乙型肝炎的患病率很低。我们在门诊中见到的乙型肝炎患者，大部分都是中年或以上的，年纪中位数在五六十岁。这是一方面的原因，还有另外一方面的原因。因为我们有很有效的乙型肝炎治疗药物，所以很多乙型肝炎患者的寿命其实比过去延长了，而且出现乙型肝炎相关并发症如肝癌、肝硬化的风险也下降，所以乙肝患者的寿命在增加。这些原因加上整体医疗技术水平的改善，使得乙型肝炎患者的整体年龄在逐渐增加。

《国际肝病》：老龄化会给慢乙肝患者带来什么影响？我们注意到您在本届APASL大会上做了一个大会发言，研究的内容就与这个问题有关，可否结合您的研究为我们解读一下？

黄丽虹教授：我们分析了香港超过13万例患者的数据，所有这些患者都是香港医管局数据库中收录的复诊治疗的慢性乙型肝炎患者[1]。从分析结果来看，从2000年到2017年这18年来，乙型肝炎病例的年纪慢慢增加，年龄中位数从40多岁（2000-2004年为41±15岁）到现在超过50岁（2014-2017年为55±15岁）。

除平均年龄增加外，慢性乙型肝炎患者的整体健康状况也发生了改变。伴随年龄的增加，一些重要的慢性病，如高血压、心脏病、肾病、糖尿病等的发生率也都随时间增加。

另外，尽管当前我们有很有效的抗病毒治疗药物，但是这些药物[核苷（酸）类似物]需要长期使用，可能要吃十年二十年不等。随着乙型肝炎患者的年纪逐渐增加并且合并其他一些慢性病的话，抗病毒药物的一些副作用风险也会增加，比如说药物对肾功能或骨的副作用。因此，我们还结合2017年欧洲肝病学会的最新乙型肝炎治疗指南[2]中的相关治疗推荐，对一些重要的风险因素进行了分析，例如年龄在60岁以上，骨病和肾功能损害风险等（如表1）。我们发现，随着时间推移，在乙型肝炎患者年龄增长的同时，这些风险的比例也在慢慢增加。这将影响我们如何为乙型肝炎患者选择抗病毒药物，因为我们要特别注意这些风险因素。

《国际肝病》：慢性乙型肝炎患者的年龄增加了，合并症疾病也增加了，特别是合并肾功能损害性疾病，这对我们抗病毒治疗选择会产生什么影响吗？

黄丽虹教授：首先，我们在选择抗病毒药物的时候要了解患者本身基线的肾功能情况，选择最适合患者的药物。接下来，对于基线肾功能正常的患者，在治疗期间也要定期监测肾脏功能，频率至少每年一次。如果患者的肾功能发生了变化，可能我们就要选择对肾脏影响较小的药物，如恩替卡韦以及当前最新的富马酸丙酚替诺福韦（TAF）这两种药物。欧洲指南中也建议在一些有肾功能改变或者是有肾脏疾病风险因素的患者（表1），这些药物是优先要考虑的（并且如果患者既往有核苷类药物暴露史，应优先考虑TAF）。

表1. 优先选择ETV或TAF而不选择TDF的指征*

*：既往有过核苷类似物暴露的患者应优先选择TAF，而不是ETV。

**：如果eGFR＜50 ml/min，需要调整ETV的剂量。在估计肌酐清除率（CrCl）≥15 mL/min或CrCl＜15 mL/min但接受血液透析的成年慢乙肝患者或≥12岁且体重≥35 kg的青少年慢乙肝患者中，无需调整TAF剂量。

《国际肝病》：临床应该采取什么策略来应对慢乙肝患者变老和合并疾病包括骨肾功能损害性疾病增加的问题？

黄丽虹教授：肝病医生在门诊可能更关心慢性乙型肝炎患者的肝功能或HBV的控制，有时候就比较忽略了患者的其他疾病状况，没有认真检查患者的肾功能，没有留意他们是否随着年纪增加出现了糖尿病或高血压等。

我们除了要观察患者的肝功能和病毒相关指标外，也要定期检测患者的血压、胆固醇等血脂指标、血糖和肾功能指标。我建议至少每年检测一次这些指标。如果患者存在一些风险因素，如出现肾功能的改变，或是血压升高、血糖增加，我们先要妥善管理这些风险因素。如果患者的确因为各种原因导致肾功能开始下降，我们就要衡量他们现在使用的抗病毒药物是否合适，是否需要转换为对肾功能影响比较小的抗病毒药物。

参考文献：

1. Grace Lai-Hung Wong, Becky Wing-Yan Yuen, Yee-Kit-Tse, et al. Aging population with increasing co-morbidities in patients with chronic hepatitis B – a territory-wide study of 135,414 patients from year 2000 to 2017. APASL2019, Manila. Plenary 290.

2. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021

（来源：《国际肝病》编辑部）

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